Neurosisorsomatizational?symptoms:drugs+psychotherapyproducecumulativeeffect--?1+1>2此文很长,请进来者耐心看完全文,
原题目:磨刀不误砍柴功,找闵大夫就诊前不妨仔细阅读此文,会有助您有效找闵大夫初诊和复诊。闵宝权20220410,最新修改20230408)HowgettoconsultDoctorMinbao-qua
最新修改2018122820030425人类的生存根本:相互支撑,活下去。人类最大的无奈:最后的结局无人能例外。人类最大的痛苦:来源于内心的欲望无法完全满足。人类最大的快乐:利他的同时,内心没有憋屈;
核心观点:远程医疗咨询是对面诊的一种有益补充,但针对不少病症,远程医疗永远无法取代当面就诊。--闵宝权202204,最新补充于20230409远程医疗咨询,欲说还休:相对当面就诊(面诊)而言,远程医疗
前言:所谓自助者人助之,自助是需要病人自己能勇于面对现实,勇于去梳理内心、自我觉察、自我调整和修通的主体是病人自己而非别人,也可能是一个较为漫长的过程。有自助的基础和打底,他人的帮助才有意义,因为亲人、朋友、医生和心理咨询所能提供的帮助不过是协助而已。医生的职责是快捷高效的询问病史,适当和中肯的完成体格检查和必要的仪器检查,正确识别和鉴别病症,开出合适的药方,提出必要的其它建议:进行心理疏导。心理咨询师的责任:在专业的频道上给予病人高品质的心理访谈。闵宝权20220424最新改动于20230409好的故事,好的讲述,才能给人好的启发!通过分享下面8个门诊案例,分享我的亲身体会和观点,供大家参考和细细体会。全文1.2万字,请您耐心看完,必定有大的收获。例一:腰疼剧烈一周,没有明显诱因,尽管网络咨询时我已经心里大致有数,但必须面诊才能大致准确做出判断。某护士、33岁、腰疼剧烈一周余,不能平卧,也不能趴下,夜间只能坐着睡觉,病人和家人都非常着急。已经找过数位医生看病,自然先让她做了CT和MRI什么的。他老公先后在“好大夫在线”上通过文字和电话向我咨询,请我给她下诊断开药方,反复说他们全家对我都很信任。我说:谢谢你们的信任,但真的很抱歉,不少病症即使我当面接待,都未必敢说能一下子就能明确识别和诊断,何况是远程咨询,这与你们是否着急、是否信任我、我是否值得信任没有关系的。故,既然在北京郊区,强烈建议病人过来找我面诊。为何我坚持必须让病人前来面诊?绝大多数情况下,我一般电话或网络仅给个大方向上的参考意见,尤其是针对我还从来没有接诊过的病人,这也是为病人负责嘛。我建议该女病人来宣武医院找我面诊,有很多信息必须要面诊才能收集到,有些解释必须当面才能起效的,何况她住在北京郊区不是很远嘛。她就近也多次看过病,做过腰部按摩和理疗什么的,没有明显疗效。刚开始她老公还不理解,说我耍大牌,不理解病人的辛苦和痛苦,我也不便再做任何解释了。不过,3天后他老公和妈妈还是带她来找我面诊了,因为当地有位给她面诊的医生看到她之前的所有检查没有问题,对闵大夫看病的情况略知一些,也强烈推荐病人最好去宣武医院直接找闵大夫面诊。我问她:最近发过烧吗?有过外伤和腰部扭曲吗?她回答:都没有啊!(没有明显的发病诱因,通常情况那种)。我用手摸了摸她的后背,没有局部红肿硬结,只是我摸她的腰背部的任何一个点都会明显增加她痛苦的感受和表情,但是她的四肢腱反射却是完全正常的。这下,我心里已有9成把握了,应该不是器质性病症,要考虑功能性的可能,但我要寻找证据和背后的原因。我再问:怎么卧都不成,怎么做都不成,现实中会有谁让你有这种感觉?!面带小孩子般的委屈,她说:“我们护士长!!她骂我了,说我大笨蛋!我不就是有件小事没做好,她至于对我要求那么苛刻吗?!”随后我让心理咨询师在隔壁给她义务聊了20多分钟,咨询师就让她仔仔细细把原委说一下,当她说了10分钟左右时当下她就能平卧了,等20多分钟的介绍性访谈结束后她的腰痛几乎好了70%,我再次接诊时用手触摸其腰背部,也是可以的了。其后我开出抗焦虑药和睡眠药。1周后复诊时,腰痛也明显缓解9成,能平卧睡觉了。我随后再花10分钟,用角色扮演,呈现如下事实:她从小非常受宠,成长很顺利,也没受过什么委屈,目前虽然她已成人为人妻为人母,但她的心智仅有10几岁(她老公本人的原话),她面对长辈或领导,渴望大家都能向爸爸妈妈一样让着她宠着她。按理,她应该做系统的心理咨询,在有经验心理咨询师的陪伴下重新慢慢成长吧,让人格发育健全,完善自我功能。虽然她人很聪明,但她做正式心理咨询的意愿不是很强,我们也只能尊重她呗。服药1个月症状完全消失,她就想赶紧停药,在我的劝说下,她又勉强服药1个月停用,回去上班了。2年后因为给老公的家人闹点小矛盾,又焦虑失眠了,再次来找我看病,我仅简单开睡眠药,这次她听从我的建议,给我们心理团队的某咨询师给正式聊了4次,最后2次是夫妻关系咨询和调整。她不愿对自己的心理进行较深度的梳理和觉察,我们也尊重她的意愿吧,反正她背后的人和物资资源均不错的,老公对她也很不错很耐心的。平时,只要不出现大的矛盾和压力,她的状态还是可以的。例二:即使医生的诊治方案是对的,若患方不能严格依从,恐也难真正见效的。有位40多岁的女病人3年前已经移民国外,2015年12月回南方某大城市办事,她和老公专程2千里飞来京向我表达谢意,送了我一蓝水果和一束鲜花。5年多前(2010年)她焦虑不已伴失眠和各种身体不适,生活和工作明显受影响,夫妻关系亮红灯,我给她的初期治疗也不太顺利,多次调整用药方案,至少花了3个月治疗方案才慢慢稳定下来,但整个过程很波折,幸好有她老公对闵大夫的坚定信任和坚持遵嘱执行。她先与我团队的某位心理咨询师做了4次心理访谈,后来接受我的建议又回当地做了20多次心理咨询(前后换了3个咨询师,最后一位聊了近20次)。当初接受我的治疗不顺利时,她曾一度更加焦燥不安,失眠严重,幸而她和老公愿意信任我,毕竟她在当地已经折腾过多次,中医、西医、巫术、高端心理工作坊等都试过。她个性又非常敏感,对什么都质疑,不能很好执行医嘱,或心里容易放大药物的不良反应(草木皆兵,有的其实是心里想象出来的)。她老公既理智耐心又仔细谨慎,来京前几乎查阅了网上关于我的所有材料,看了我发表的所有科普文章,浏览了我的网上很多很多的病例回复,还反复网上询问我接待过病人的真实感受,最后才确定千里迢迢前来找我。给我接触几次后,认定此次找我就诊,没有别的退路了。就他老婆这种多疑性格,能认定和跟定一位大夫谈何容易啊!?他多次坚决劝她监督她要严格执行我的医嘱和相关建议(有此老公,也是她的幸运哈!否则她可能又忍不住去找其他民间“高人”了,她容易被他人吹牛的忽悠),定期来面诊或远程电话咨询(起初几乎每周一次)。我确实也在略微忐忑中不慌不忙的给她做治疗方案的调整、试用、观察,总结、再调整,一波三折,正可谓--求医坎坷路漫漫,医患双方备煎熬,为伊耗得难入寐,誓把病魔驱云霄!当然非常病人,我要使用非常措施,我给她的紧箍咒是:她可以就近找正规医院的医生随诊,可以在当地找神经科或心理科的医生随诊取药,但调整药物时必须同时知会我,但一旦她去找民间任何“高人”或“偏方”或没给我协商就擅自停我的药,我就坚决不再给她治疗了!期间,她老公对闵大夫的绝对信任和坚决配合非常非常关键!否则,我所有的方案包括哪怕是轻微的调整,她根本无法好好依从和执行的,因为光靠她本人,她肯定无法依从我的医嘱和相关建议,总是想急切的马上见效。好在我接诊后,通过解释,他们夫妇俩对焦虑伴躯体化障碍的诊断没有任何异议和怀疑(得病初曾有过),否则治疗的依从性更差。故,一般人(多数病人还是遵医嘱的),我根本不用这些“怪招”。若病人回家后不真正依从我的医嘱(需多次随诊,有时需多次调整治疗方案),我也没办法的。后来她的症状慢慢好转,我天天忙忙碌碌,几乎快忘了她了,反正她随后半年不再在网上咨询我了好一段时间了,我自然乐见她完全康复了,哪怕把闵大夫忘得干干净净。她5年后专程来京感谢我时,她完全变了一个人,满面红光,神采奕奕,谈笑风生,我打心里为她高兴啊!自然也为我当初的为她反复调整治疗方案时坚忍不拔屡败屡战不到黄河心不死而感到自豪和欣慰啊!她那天告诉我:闵大夫,我找您之前我对自己的病是已经完全失望了,我觉得我的病是没有办法治疗的,毕竟找过很多很多名家,我都想过自杀一走了之,但我还舍不得我老公,毕竟他对我那么的好,要不是他最后坚持来京找您,我不会来北京的,因为上海广东的大专家们我都找过了。不过,没有一个医生能像您一样既能看准我的问题,又能非常固执,坚决的命令我必须执行医嘱,不允许我到别处瞎折腾(用别的办法)。我说:您最应该感谢的人是您老公!没有他,闵大夫的功力再是厉害,您也不会老老实实的听我的呀!一个萝卜一个坑,她与她老公的性格互补,其实生病原因里也与老公平时没有能很好的齁着她有关,由着她使性子。好在老公对她是不弃不离。有的病人恐怕有其性格,但未必有一位耐心的配偶了。有的病人因其性格,夫妻二人关系不和,有的争吵不断,孩子也明显受其影响。20220425:昨晚在亚运村中医院的特需门诊,有位女士46岁找我复诊。她是7年前找我看病,前前后后折腾近一年多,基本好了,中间她也曾脱落过,也去找过民间的高人,但后来还是找我复诊,又把我开的药重新服上了,也听从我的反复建议与我团队某咨询师做了20多次的远程心理访谈,病症基本好了,现实中的各种人际也好多了。此次复诊,主要是因为上初三的女儿与她有明显冲突(即所谓的叛逆),二来也带着她的姐姐和姐夫过来找我看病。姐姐姐夫多年关系不和,争吵不断,姐姐有些抑郁。她给她姐姐说:她的就医经验就是:药物治疗症状,心理咨询治疗心病改善人际沟通,一旦找到好医生,就坚决相信医生的建议,该服药服药,该做心理咨询就做咨询好了。这次,她几乎把姐姐姐夫押来北京找我看病,我按程序接待、咨询师帮忙义务18分钟接待,后来两口子又分别各正式访谈50分钟左右,一下子就明白他俩的问题所在和今后应该调整的方向和办法。原本次日他们就要离京的,在我的建议下准备多呆4天,再紧锣密鼓的各聊3次后再让我接待他俩1次后离京。例三:针对不自知的病人和家属,医生可能被迫花更多时间来解释。某傍晚(2.14)门诊,我准备7点结束后回家陪家人吃晚饭的,我虽然拒绝了4个加号,但临时加号太多,又不少是本单位职工介绍的。有几位心理老师和3位门诊助理陪我在门诊干活,那晚很晚到8点多才走,6点过有3位咨询师说要回家陪家人先离开了。有个案例是蛮有意思的,孩子上初一,断断续续去学校,咨询师Z老师给她义务聊20分钟后大致知道是什么原因了,孩子其实也愿意做正式咨询,但Z老师给她妈妈简单解释后,妈妈就是不认可孩子是心理问题,说不必要做心理咨询的,我又不愿草草了结此病例。虽然当时快8点了,我决定还是做站位游戏让她们明白问题的关键点在哪里。在做站位游戏(一方不动,另一人试图靠近)的时候,孩子不愿靠近妈妈,说近了就有很别扭不舒服的感觉。把孩子支出诊室后,闵大夫问妈妈,妈妈怎么解释你和孩子之间的距离呢,为什么会有这种感觉呢,妈妈默默不语,一下眼泪就夺眶而出,说她可能还是对孩子要求偏高了,不够理解和宽容。后来闵大夫做了简要的解释,主要孩子在家里如果和妈妈(也包括爸爸)太严苛,孩子就容易太在意结果,容易焦虑,抗压能力不强,如果孩子与其父母的关系比较紧张的话,她在社会上的人际关系(包括同学关系)就会容易出现很多问题。通过这样层层抽丝剥茧式的解释,妈妈后来就很爽快的同意了女儿今后可以做正式的心理咨询,回家去后给爸爸讲,爸爸也支持妈妈的这个决定。考虑妈妈比较自我(自恋),若我们直接建议妈妈爸爸也做心理咨询,她肯定直接拒绝的。咨询师说我们是帮助你们当爸爸妈妈的,帮忙辅助孩子尽量回到正常的学习和交往轨道,这下爸爸妈妈才勉强同意陪伴孩子继续做心理访谈。每次给孩子聊30-40分钟,给妈妈(有时爸爸)聊10-20分钟左右,给她普及一下儿童心理发展的知识,也同时理解和共情他们养孩子的诸多不容易,同时建议他们要适当多陪伴多宠爱孩子的基础上,要调整养育模式,适当多尊重和放手(不是完全不管教那种哈)。他俩过去对孩子是要求多、指责多、打压和贬低多。爸爸妈妈也慢慢意识到之前自己的养育模式存在瑕疵,有意开始做调整,对孩子有了更多的耐心和放手,孩子呢,有咨询师倾听和理解共情,爸爸妈妈给点阳光就灿烂,她情绪也慢慢变得稳定一些了。......半年后孩子基本恢复正常,并且上学去了。妈妈随后又给我们介绍了2位孩子前来。例四:好事不在忙上,即使熟人介绍最好也要排队候诊,尊重起码的就诊公平和秩序。6年前,同一天下午还碰到类似的案例(病因不明)。男孩子初二,常头晕,不愿去学校,宣武医院某个科副主任的亲戚。给他加号后,此病人的父亲数次冲进诊室希望马上给他孩子看病,我言辞拒绝,说给您加号(那时能加当天的号)已经就照顾您了的,您必须按挂号的顺序继续候诊。半小时后那位科主任来电话希望我能提前看病,我内心非常愤怒,但我还是平静的说那么多病人都盯着我呢,让您的朋友还是老老实实排队吧。我随即派心理咨询师李老师去先给孩子义务访谈15分钟,但似乎问不出具体心理原因。面上询问父母也似乎也没问题,他俩是知识分子,对孩子的教育也很用心。只是孩子平时有些蔫儿罢了,学习成绩还不错的,他也不知道为何头晕。其实我看了孩子、他父母的房树人的画图后我就大致猜出了(这个家庭属于阴盛阳衰的家庭,妈妈只是在背后指挥爸爸往前冲罢了)。他们继续候诊,3个小时后(快7点)才能正式接待此家庭。我后来简单的做个站位游戏,发现男孩总粘着妈妈,我把妈妈单独带到诊室外,直接问她“孩子是否还在给您一起睡?”妈妈“对啊!有什么问题吗?”我苦笑一下,再次进屋后让孩子出门回避一下,我用一个凳子代表孩子,给他们家摆出一个三角关系站位图,然后给爸爸妈妈解释,家里母亲偏强势,父亲没地位,孩子与母亲的依恋关系太密切,未能靠向和认同父亲,如此下去,对男生而言,绝对是后患无穷啊!幸好那位主任下班后来现场看我如何摆位子关系图和详细解释,这样她也就最终理解了我为何强调下面的流程:“看病不要赶急,好事不在忙上嘛,要正正规规的看病,我才能按部就班的安排助手问诊、我接诊、必要的义务心理访谈和再接诊”。当然即使熟人介绍最好也要排队候诊,尊重起码的就诊公平和秩序。更何况现在老百姓的公平意识很强,按顺序排队,排3小时他们无话可说,若被无端加塞儿,多20分钟都非常不高兴的。故我这儿看病是严格候诊顺序的,一般按挂号号码进行排队,先由助手逐一问诊,再出诊室外候诊,实际中绝大多数患友们其实都理解的。(补充:有的挂号号码小,但很晚才来门诊,刚来就能就诊,由此也容易导致等候多时病人的不满和投诉。自202106开始,上面领导多次催促闵大夫应该按电脑里显示的顺序统一叫号)幸好孩子的父母还有不错的理解和反省意识,并且大致理解和认可我的建议“目前心理咨询的重点应先放在父母身上而非孩子(当孩子小于15岁时),当然过段时间必要时适当再给孩子聊聊,若孩子愿意的话”。我当时给了他们俩我团队某资深心理老师的手机号码,次日他们俩就去做首次的正式的心理访谈了。对这家人我还是很有信心的,因为孩子有改进的动力,父母有反省和调整的意识且愿积极配合我的治疗建议。但随后几乎同样的一个休学的孩子,就没有这么幸运了,他有一位非常自恋和固执的父亲。也是我们医院某科室大主任介绍而来,那位家长非常自恋,根本不听我和咨询师的详细解释(咨询室花了30多分钟单独接待他),他一来门诊见我后,就强烈且反复要求闵大夫和咨询师直接上门提供服务(说花多少钱都愿意),劝儿子去上学(他拒绝来医院看病),也不理睬我当时的建议:父母先单独过来做3次正式的心理访谈,让我们了解孩子为何留学回国后为何找工作不顺利,人际交往也不顺利,其后再商讨如何开展下一步的工作,反正我们。他说我们就是嫌钱太少(其实我们还没有说到具体费用呢),为了钱昧良心不照顾他儿子的实际情况,不去上门服务。他愤愤不平的离去后,还去给那位主任告状,说我们不愿帮忙。哎,那位主任当晚就来电话指责我,说我不愿好好帮忙,我又花了10多分钟做了大致解释,好在他最终大致能明白是怎么回事了,也就不再抱怨我了。说了句“他们家的事一直都让人不省心,随他们吧”例五:有的病人刚开始未必能理解我们的做法和建议,经过折腾后才明白的。有一位初中生,女,14,前来看病,他主要是各种身体不适,失眠,做恶梦,休学一年了。我和咨询师接待后,发现问题在家长身上,家长太在意孩子的学习成绩,只能接受好的成绩,成绩稍微一波动,家属就很焦虑,又会唠唠叨叨给孩子讲道理,搞得孩子很紧张,唯恐考不好。咨询师告诉家长,信任和放手就是对孩子最好不过的锻炼了。考虑他们来自山区农村,家庭经济条件确实比较差,家里孩子多,上面还有生病的老人,符合我们的公益咨询条件,咨询师还主动申请把50分钟的400元降至200元,在北京先后给孩子聊3次,父母聊2次,希望他俩当家长的回去后继续每周找咨询师聊1次。父母口头上答应着,但离京后大半年没有主动联系那位咨询师。8个月后家长又突然带着孩子来京找我。原来他们回老家后先后去找了1个巫婆和两位道士,花费仅1万元没有效果。又找到一位缺乏专业素养的号称当地最好的心理咨询师,对方让他们兌交了2万元,说保证半年后就给孩子治好。他给孩子做访谈时,用到他会的各种方法,比如家庭系统排列、情景再现、催眠治疗、暗示治疗和说教等等,孩子说对方习惯高谈阔论指手画脚,教他应该如何如何,孩子前几次觉得还可以,后来聊了8次左右坚决不去了。孩子觉得你叫我的东西是对的,但我就是做不到啊,爸爸妈妈也急切的希望我快点好起来,怪他花钱不少但不能尽快好起来,故她只能不去了。后来又去找一位女咨询师,她特别温和,但只是倾听、再倾听,一个劲的对孩子表示理解和肯定,孩子刚开始感觉很好啊!但聊了5次就不愿去了,他说:“每次还是我说她听,除了理解和肯定,其实她也不真正了解我,也没有说未来怎么办,没有给我一些有用的引导,我看不到希望”。实在没有办法家长又想起闵大夫和他的心理咨询师来了。故又来京找我。我再次让原来那位咨询师先义务接待15分钟,了解最近8个月发生的事,随后建议他们继续找这位咨询师继续做收费的心理访谈。此时该咨询师已经结束为期一年的脱产实战培训,收费价格微涨至500元/50分钟。咨询师也接待他们20分钟,大致说了她随后的计划和技术路线,倾听理解是基础,但还是要辅助孩子如何理解自己的欲望、压力和认知,如何调整原有认知模式和思维模式,一步步调整,而且家长也必须同步进行心理咨询,否则就不接了。该老师因为也对他们之前不珍惜我方的好意,坚持他们必须按500元收取,家长恳求能否按上次的200元收取,咨询师坚决拒绝。大意是说:谁让你们当时不好好珍惜我们为你们争取的优待措施,你们回去瞎折腾,好的钱更多,也浪费了很多时间。你们自上次离京又花了3万多,假如按500元计算,至少可以给我们聊60多次了。别说60次,就算是20次左右,只要孩子和父母能静心下来好好反思和调整,也应该开始见效了。她说她目前的500元价格,若是在市场上的心理机构挂牌,应该是800-1000元左右,即使你们花1000元,也未必找到向我这样有专业水准的咨询师呢。假如你们这大半年在老家折腾的3万元找我可以聊60次访谈呢。故,我为了维护我的咨询价值,也为了你们能珍惜我的劳动价值,我是坚决不降价的,尤其是针对你们,哪怕你们是砸锅卖铁呢。好在他们有过这些瞎折腾,好在当爸爸的能及时明白过来,一咬牙说:“我们为了孩子,该花钱就花,目前还不至于卖房子才能看病,我现在才明白,闵大夫的心理团队既不糊弄事,又确实又两把刷子,我们这次就不再另找医生和咨询师了,就找闵大夫和您了。”后来孩子又接着聊了18次左右,父母聊了10次左右,28次共花费14000元,但取得的效果是实实在在的,毕竟当家长的能坦诚讲自己养孩子的细节,能慢慢反省和作出有效的调整,孩子内心的负面情绪慢慢的得到有效调整后,自信心得到提升,也愿意与父母多交流,期间来京找我面诊2次,中间主要通过远程微信语音与咨询师进行咨询,5个月后孩子回到学校上学去了。孩子的妈妈有次电话里悄悄给咨询师讲:孩子的爸爸性格好强,若不是为了孩子,肯定不会进入正式心理咨询,要不是经过大半年的瞎折腾,他肯定不可能最后趋于完全相信闵大夫和您的。我们第二次返京后,闵大夫知道情况后,对我们俩口子大发脾气(其实闵大夫是故意这么做的),批评我俩瞎折腾,不仅花钱无数,根本就没有找对路子。其实我们带孩子回老家后还是愿意从心理入手的,只是遇到的心理咨询师专业度又不够,爱打包票。所以实在没有办法才又来找你们。目前看来这个决定是正确的。20211007闵大夫评论:咨询师也是人,也有自己的各种成长情节和欲望需要被恰当的处理,我自己就快完成180次的心理咨询和240次的一对一的督导了。我说过,任何人若想成为优秀的心理咨询,除了对咨询狂热的热爱,还需要悟性高、肯吃苦、有助人之心、肯反思自己,肯与他人合作交流,自少要去找更高级的咨询师做200次以上的心理咨询(也称为自我成长体验)、300小时以上的一对一案例督导和系统全面的理论培训。例六:有的人折腾一大圈,还是无法明白事情的核心,还是固守在自己原来的思维模式了里,我也只能尊重对方的命运了数年前云南某地来个电话咨询我,病人是中年女同志,她老公先与我聊5分钟,病人再与我聊3分钟,我大致判断对方是神经官能症,焦虑伴躯体化症状。我用最后3分钟给他俩解释。他俩表示想来京找我看病,我说何必呢,路途很远,她的病症诊断并不难,不妨就近找省城的精神卫生中心的心理科看病,服抗焦虑的药,同时找社会上心理机构的咨询师做心理咨询即可。7天后,老公来着病人前来找我看病,病人的儿子和妹妹也一同飞过来了。我面诊后,意见同上,告知何必非要飞过来找我。家属说看到京城的专家就放心了。我就顺便让咨询师去做义务的介绍性访谈达20分钟左右。病人和家属均接受咨询师的判断和解释,但婉拒做正式的心理访谈,说他们回去自己调整。取药走人。我叮嘱他们应该回去就近找医生随诊即可。当时心理咨询师还感觉他们可能怕花钱故不愿意进入心理咨询,但我总觉得怪怪的,能直飞北京看病,光4个人的机票和住宿花费来回就达2万多呢。不听我的建议贸然来京,同样也不可能这么乖乖听我的建议就这么离京了。后面的事情可能大家都没有料到,我也没有料到,但也符合他们的性格和思维模式。10天后,该病人一行4人再次出现在我的诊室,要求加号复诊。我非常诧异,说:你们不是回云南去了吗?我给他们加了号,他们等4个小时候,我花10余分钟接待他们,原来他们这10来天,马不停蹄的又看了数家医院的大专家,有心理科的、神经科的、骨科的、中医科的、精神科的(他们多次高价购买票贩子手中的号),基本结论与我先前的一样,也建议他们继续服抗焦虑药。这下他们才知道,原来闵大夫说的是对的。当然,人家既然来北京了,祖国的首都嘛,适当多看几位专家是他们的权利,我完全可以理解的。只是我心里有些为他们感到可惜,他们错过了与心理咨询师做几次专业心理访谈的机会。我再次动员病人进入正式心理咨询,但他们仍然未同意,当然我也适当说几句鼓励的话。当她老公马上离开时,提出一个看似很诚恳的请求,我当下坚决拒绝了。我说:你们根本没有权利来给我提出这个请求,一是你们不理解和不尊重医生,二,说得不好听点,你们也不配提出此要求。他的请求是这么的:“闵主任,您能给我您的手机号码吗?”明知故问,我反问他:“做什么用呢?”一脸的诚恳,他回答:“以后有问题,我们好请教您的”故作镇静,我回应到:“哦,那你们真正尊重我的劳动吗?”还是态度很好,他回答:“挺尊重的啊!您是名家啊!”我回应:“名家有屁用!若是尊重,你们电话咨询我后,我当时就说了,你们根本无需来京找我看病,就近找医生即可;若是尊重,就老老实实回去服药,继续找当地医生随诊;若是尊重我,那天为何你们为何不进入正式心理咨询?找当地心理咨询师做系统的心理访谈也好,只是你们那边未必有专业的咨询师;若是理解和尊重了我那天面诊再次的详细解释(你们也没有提出异议啊!),你们何必在留在京城有到处看病折腾10余天?当然你们有继续看别的医生的权利,适当再看一两位也是可以理解的。”我继续回应到:“我不愿说难听的话,但我还是要把我真实的想法和感受说出来,你们真的不配向我提出这个请求。就最后这一点,我真的被你们搞得无语了!因为你们已经知道可以通过好大夫在线这个网络平台花200元就可以预约与我电话咨询,你们宁可花2万的飞机票,10天住北京至少又花2万元吧,4万元都舍得花出去了,得到的结论最终还是你们最初花区区200元电话咨询我时我的结论是一样的,但不花出去4万元的,你们也未必听200元。”难道今后你们若再想电话咨询我,区区的200元电话咨询费,你们都想省?舍不得花?与我的12分钟通话就不值那200元?花4万来京到处折腾,就不舍得花200元向我咨询。你们有什么资格要我的手机号码(不就是想节约200元吗)?何况我一般不给病人我的手机号码的,我平时实在太忙了。”病人的老公没有再说什么,一行人默默的离开了我的诊室。例七:医疗没有绝对的事,医生需要专业精进,患方需要理解和依从,双方需要多沟通多相互体谅。医患双方的信任对医生行医非常重要,当然,医方也要尽职尽责,力求专业精进!诊断和治疗实在拿不准的,或无法治疗的,也要坦诚相告,免得耽误对方的病情或浪费病人的财力。某些情况下,医生也要敢于冒险,摸着石头过河,前提是医患双方要充分沟通协商,要有起码的相互信任,要有风险意识和共同担当的意识。在结果方面,一方不能苛求另一方,否则就失去真诚合作共抗病魔的基础和前提。这也是为何我在个人网站https://minbaoquan.haodf.com/上写的欢迎词是:“尽力提高技能和完善过程,坦然和包容可能的结果”。一位从南方来的中年女性间断头晕和视野缺损2年余,颅内压220毫米水柱(超过正常值高限20%左右),在我的建议下专门来京完成头颅血管造影(DSA),报告说是正常。我事后专门去影像中心调看血管造影的视频回放,数位影像学同行均表示未见异常,但我仍然认为有一些小问题的。我后来一个人坚持考虑是不典型的颅内静脉窦血栓形成(我认为确实有些细微和隐含的征像有意义),同时排除了其它可能导致颅内压增高的可能性。她和老公能大致明白我的详细解释。我给病人讲,暂时不治疗问题也不大,但长远讲可能会导致失明,您若信任我,我就按此诊断给您中长期抗凝治疗,但无法准确预测服药时间和最终疗效。她和她老公说他们愿意信任我,按我说的办吧。毕竟他们看过多个大医院了,而且他俩能大致理解我的讲解。期间我让她每月找当地眼科医生通过观察眼底视乳头水肿的状况来监测颅内压,并给我反馈结果。服药一年仍然是无效啊!当时她给我通话,问我下一步怎么办?电话这端,当时的我真是压力山大啊!我再次反复排除了其它大大小小的可能性后,次日回复她:坚持原有诊断,建议她继续抗凝治疗,病人和她老公在电话里没说什么,说那就继续服药在试试吧。又过半年,她在电话里欣喜的大声告诉我她的颅内压突然恢复正常了,原来的症状不再出现了,眼底也正常了。那一刻,我们双方都非常非常开心,我是长长的出了一口气啊!3年过后她因着急劳累并着凉感冒,同样的病症复发,腰穿证实颅内压又升高了,核磁检查报告无异常(同4年前一样的结果)。反复斟酌后,征得她和她老公的理解后,我又用同样的治疗方案,半年后明显见效,遂停药。又10年过去了,至今未再复发。某次我去那个城市,她两口子还想去机场接我,随后非要请我吃饭呢,我委婉推掉了。例八:有时病症未必是大问题,比病症更大的问题或许是病人或家属本身。但同样有一例类型的案例就没这么幸运了。病人是14岁的高一女生,几乎与这位女士类似的症状类似的头颅MRV。虽然孩子的症状不太重,可以老老实实用药观察的,我也不排除孩子有心理方面的原因,但我需要观察几个月的口服抗凝治疗再看看。但她妈妈太焦虑,孩子口服抗凝药2个月没有效果就着急了。又专门带孩子来京,希望我帮忙安排做血管造影,我让她去找神经外科负责造影的医生,对方也收其孩子住院了,但在签血管造影的风险知情同意书时,担心各种可能的付反应,又担心花了钱查不出实质性问题,1个多小时了,医生反复解释,她就是妈妈轱辘话,翻来覆去的询问和担心,医生一看,算了,不愿给她的孩子做造影了,让其出院。她拒绝出院,又来门诊求我帮她说好话,“这次全听医生的”。我说鉴于她这种情况,哪个医生也不敢进行下一步检查或治疗,那我说:“反正孩子的症状不重,头痛时轻是重,与心情啊、考试啦、妈妈的唠叨均有关系,那我也不再开抗凝药方了。”3年后该妈妈带着女儿突然来门诊又找我,简单询问这下我知道,她孩子的头痛也大致维持原样,且仍然受情绪和学习压力而波动,休学一年,也未完全好转,妈妈已经带她各个大城市看了不下20位医生。我拒绝给她临时加号的请求,建议她和孩子给咨询师聊聊,孩子表示愿意,但妈妈拒绝了,连义务的访谈都不愿意做,说她的女儿没有心理问题。我叹一口气,说我也没有办法给她们任何帮助了。孩子的头痛未必是真的有问题,问题是妈妈带着她到处看病,其实也是一种折腾,孩子是无力反抗的。有时有的病人的症状并不重,但病人或家属焦虑不已,到处看病,重复做各种检查(大致正常),非要查出个所以然来。我们称之为疑病症、疾病焦虑或躯体症状障碍等,家长的这种做作现象也称为孟乔森综合症。医生光用传统的医疗模式是无法识别或鉴别出来病症的本质的,但有的病人或家属太自我(顽固),固守在原有的思维模式里,听不进去医生的任何解释,即使医生是正确的,仍然无法真正帮助到病人。闵大夫最后的评论:我近来多次应邀给全国的同行做关于“人际沟通与医患沟通”的专题讲座。我多次都引用了上面这这些例子,我常常强调,打铁还要自身硬,虽然很多时候医疗的大环境不理想,我们医护人员也很无奈,因为我们的价值没有得到应有的尊重和体现(制度层面和国民层面),但还有一种回报是无法用金钱来衡量的,助人者自乐,那就是:我们医生乐见很多病人在我们的帮助下,患者最终得到康复,能回归正常生活和工作轨道上来!每当想到这幕情景,我心里就暖暖的,满是自豪感,也满心感恩感谢!对所有的人,所有的病友、同事、领导、朋友和家人们!感恩感谢!感谢大家对我的不解、质疑、理解、包容、接纳、督促、支持和爱护!这些既是我个人成长的基础,也是我自强不息力求完美的动力源泉!正可谓:医不叩门,求医者对医生要有虔诚和尊敬之心!医不戏病,行医方要敬畏人性,心怀仁慈之心!于是我上面的医患沟通讲座的副标题后来就加上了:欲成良医,专业和人文并重!!(注:近日也接触一些给医方带来负面情绪和压力的案例,对我们要求太高,治疗方面又不能很好依从,自然效果不理想,又不能定期前来找我随诊,结果,呵呵,我感触良多,写兴奋了,写了一个通宵,201808096:22AM)(对上面的文字最新微改和润色:20210508,20220422,20230425)附录A:关于闵宝权医生个人的相关信息(20230424):注1:闵大夫给自己的定位和评价:一位纯粹、实干和治学严谨的神经内科临床医生和心理专家!一位敬畏人性、崇尚专业、追求完美、勇于探索和创新的临床心理工作者!一位特别关注青少年心身健康成长和独立思维培养的亲子问题教育专家和推广者!一位具有忧民忧国之怀、助己助人之心、慧己惠人之愿的公益践行者、心理团队创建和开拓者!先后就读于华西、北京协和以及首都医科大学,多次出国交流学习。自2000年起开始研习实战心理技能,先后参加过多个心理流派的理论学习、实操训练和团队培训,接受多位心理名师的传授、指点和提携,并接受众多同行们的指导和帮助!2009年成立“宣武心理咨询与治疗联盟”(简称“宣武心理”),旨在推广心理咨询与临床工作的紧密结合,为广大病友提供专业的心理咨询,为中国的临床心身医疗做出了探索和开创性的工作!注2:目前闵宝权的专家门诊所接待的疾病主要包括:经多方求治未能明确诊断或治疗疗效欠佳的神经内科的某些疑难病症-比如莫名的头晕、头痛、无力、麻木和肩颈酸痛、胸闷气短(除外心肺疾病)、以及其它各种难以解释的躯体化症状和感觉。其它病种尙包括但不限于:抑郁、焦虑、失眠、强迫、职场压力、人际关系困扰、感情婚恋困扰、或青少年的各种心理问题、躯体化病症、厌学、学习障碍、人际交流障碍、网络成瘾、性别烦躁等等。注3:闵宝权大夫的出诊信息北京宣武医院:周一、三、五下午(普通专家),四下午(心身疾病专科),在门诊楼3层(东门的正西侧)的神经内科门诊靠北侧的8诊室。五傍晚5:00-7:30特需专家门诊(挂号费300元),在干保楼2层(南门的正北侧)。通过掌上宣武医院APP、114挂号平台及现场自助挂号机等方式。地址:北京西城区长椿街45号。牛街北口的西北侧。地铁2、4、7、19号线均旁过。联合医疗特需门诊(在北京亚运村中医院内3楼,周日下午和傍晚,属于多点执业),可通过好大夫在线APP或微医APP,微信公号“千屹联合医疗”上面预约挂号,挂号费670元。(地址:北京朝阳区北苑路172号。地铁5、15号线的大屯路东站下车,往南500米路东)。公众微信号加注“闵宝权”可以查询我近1周的出诊提示(若有临时变动也会尽早公布的)。若病症比较轻微的焦虑抑郁或心情波动郁闷等,暂时不想服药,不必非找我面诊,直接想做心理咨询的,可电话宣武心理团队的行政助理张国云老师17718556282,由她帮忙给您直接指派团队内的心理咨询师提供相关心理咨询服务,心理师可以电话或微信里先给您完成义务10-15分钟的介绍性访谈,而后您再决定是否购买此咨询师的付费咨询。注4:欢迎参阅个人网站:https://minbaoquan.haodf.com/上面有40余篇文章,涵盖亲子关系、头晕、头痛、神经官能症(躯体化症状)、周围神经病、脱髓鞘病、痴呆、医患沟通和静坐观呼吸等原创文章。特别推荐:对亲子关系感兴趣的朋友可以在此网站文章区阅读我的拙文《给孩子多些陪伴,给孩子多些自主空间,鼓励孩子与同龄人交往》。注5:欢迎参阅公众微信号“宣武心理”或“宣武心理俱乐部”,上面有不少活动告示和心理咨询方面的精品文章。注6:学会任职和著作:中华医学会和医师协会相关神经心理专家委员会委员,主编专著《房树人画图在心身医学实践中的应用》(清华大学出版社2021)注7:团队建设和相关培训:2009年组建“宣武心理”团队(见前,与宣武医院无行政管理关系)。2016创建“宣武心理助医观摩培训公益基金”,资助一线临床医护人员前来观摩学习。2020与《青年文摘》联袂推出“青少年心理答疑解惑”和“我的青春我做主”等专栏。202304计划创建“京东健康父母学堂”(公益),辅助少年学子的父母改进亲子交流模式和品质。202306拟创建“联合医疗高级心身临床培训班”。 附录B、关于“宣武心理团队”的介绍(20230424):A、宣武心理咨询与治疗联盟(简称“宣武心理”)理念宗旨:实战为先,专业精进,市场化生存,商业与公益并举。行动要旨:您的心声,有我在听;爱基于尊重,心化于行动。既往历程:宣武心理于2009年由宣武医院神经内科闵宝权医生创立。旨在将心理咨询与临床工作的紧密结合,为广大病友提供专业的心理咨询服务,为医疗和心理等专业人士提供高品质的心理培训和督导服务。既往成绩:联盟先后为30000余位病友提供卓有成效的心理咨询服务,为医疗及心理同行和有关机构提供400余场专题心理讲座和相关培训,为大众提供了500余场公益讲座和沙龙,广获社会各界的认可和赞誉。欢迎垂询:若有个案及团队的心理咨询及辅导、案例督导、心理各领域培训、讲座和工作坊的相关需求,请联系宣武心理团队的张老师17718556282(也是微信号,微云)。B、关于“宣武心理实战培训计划(全年脱产)”简介我于2009年最初组建了“宣武心理”团队,为了更严格要求和更长远的使命,经过反复斟酌,于2017年7月解散了老团队,重新按更高的要求和标准组建新的宣武心理团队,严进严出,于是就有了“宣武心理实战培训计划(全年脱产)”。2017年10月至2018年9月,第一期“宣武心理实战培训计划(全年脱产)”(初级)已经顺利完成。当初经过3轮面试(150余位),最初有13位学员被遴选后进入该计划,1年后实际顺利毕业的有10位,其中7位于2018年10月被团队聘任留用,并进入随后为期2年的中高阶的实战培训(要求更高、更具体、针对性的培训计划)。她们是:华磊、凌至华、盛金虹、张淼、周山力、李菁、陈艳苹、陈迪(兼职,现任云南某大学心理中心负责人)。随后又进行了3期实战培训,毕业后并在团队留用的咨询师:二期:2018年11月~2019年12月:王琪、张思娜、宋元东、王艳艳、何超、赵立荣、宋丹、任道辉、郭宁、滑东平。三期:2020年6月~2021年6月:孙婧、李泽文、魏旻秋、李蕾、吴一览、邹法刚、张晰伦、汤妮、檀俊环(出国读研中)。四期:2021年7月~2022年12月(因疫情延期):郑菲、唐诚祥、朱春烨、白莹、李秉桀、陈瑶瑶、塔拉、齐娜、朱慧玲、周萧、邢又文、罗轩、林建明(兼职,现任山东某医院心理科主任)。上面的的38位心理咨询师目前也是宣武心理团队一线的骨干老师,他们继续为闵大夫和其他医护人员介绍的病友提供专业心理咨询服务。团队的总督导和总培训为大津秀女老师。关于“宣武心理实战咨询技能培训计划(全年脱产)”培训内容请参阅此公众微信号2023年4月8日的文章《宣武心理/第五期咨询师1年脱产实习计划-今年9月开班》第5期计划现在可接受预报名,针对上面所有的内容,或有心理案例推荐等,均可来电垂询管理助理张国云老师(微云)17718556282(可加微信)。C、宣武心理捐资助医观摩培训公益基金简介内容:欢迎一线医护人员前来闵大夫的临床门诊观摩学习(临时观摩或脱产观摩,不用申请,可直接过来)。医疗系统的心理工作者可申请让宣武心理团队的老师为其进行远程个案督导。目前资金主要来源:闵大夫本人在好大夫在线电话咨询和多点执业的部分收入、宣武心理平台的部分收入,以及其它小范围内的私人或机构自愿捐赠等。基金管理:由第三方管理(北京联合诊所有限责任公司)负责管理。资助对象:脱产2周及以上的前来观摩学习的正在临床一线工作的医护人员(不限科室,不限公立和民营医院)。补助标准:每人600~2000元。仅能用于接受个人体验和案例督导5-10次(由团队内的咨询师指导完成)。助医成果(自2016年以来):已有50余位临床医疗工作者在本基金的资助下完成了脱产学习。具体事宜请联系:宣武心理的助理张国云老师17718556282(也是微信号,微云)。注1:进入该观摩计划,我们团队不再另收观摩者的任何费用,也不发放任何正式的进修培训证明,我们希望您是真的对心理咨询或心身医学感兴趣才来观摩学习。一句话:学本事为主,而非其它,故我们不发放证书。有意向者也可致电张老师17718556282(也是微信号,微云)。注2:若需要神经内科各个亚专业临床进修,请与宣武医院医务处(01081398252)联系正规的临床进修事宜,为期一年,一般在神内科病房急诊轮转,且需要交纳进修费用,并接受神内科总体安排。注意:这点与我们“宣武心理”的培训无关。D:来闵大夫门诊和宣武心理团队观摩学习部分反馈:1:某二级心理咨询师(女)在闵大夫的门诊观摩2个半天后感慨:真是大开眼界,不仅接触了许多种类的心理疾病(过去仅在书本上见过),还看到了闵大夫如何接诊和运用具象化技术快速有效的呈现病人潜意识里的核心情结(包括负面情绪),帮助病人和家属更容易理解病症、病因和根源。正如闵主任说的那样,内科医生其实有两个拐杖或工具,一个是药物,一个是话聊(话疗)。过去我们太注重检查和药物,有意无意忽视了话疗的作用。闵主任还说过“医生本身是味药”、“欲成良医、专业和人文并重”,重视话疗,重视医患沟通的具体过程,重视患者的就医体验,就能踏踏实实提高就医品质,有利于改善医患关系,增强患者对医护的信任。2:宁夏第五人民医院心理治疗师杨梅进修3个月感言:作为基层的心理工作者,3个月的密集学习,完全打破了我对心理咨询的原有粗浅认识。从规范化的初始访谈到悬浮注意(无忆无欲)的共情倾听,从经典精神分析到人格理论,从个案的概念化到咨询方案的具体考量,从咨询设置到咨询伦理,从疾病诊断到心理评估……杨梅老师还曾编写了更详细的文章,详阅“宣武心理俱乐部”公众微信号2017年8月4日的文章《风雨兼程,砥砺前行——我的进修感想》。欲知闵大夫接诊详情,请详阅“宣武心理俱乐部”公众微信号2017年9月6日的文章《心身门诊札记(1):心理访谈不省心,心理老师不好当闵宝权/文》。
首次成文20220504,最新改动20230424我接诊后会酌情推荐心理访谈:我接诊后若考虑病人有较明确的心理问题或可能有,我会派在场的心理咨询师去给病人做10-15分钟的义务访谈,我们也称为介绍性访谈,见随后的详细介绍,多数情况下只能在相对僻静的楼道里完成(下午2-5点期间,实在是没有空房间啊),在双方充分协商的基础上,在充分尊重病人内心意愿的基础上,不管病人随后做正式咨询或不愿意做,我都会再次接待该病人,完成门诊的接诊和开方的过程。若病人承认自己有心理问题或相应心理因素,愿意继续进入正式的心理访谈,不妨去医院西侧外面不远处的心理工作室(广益大厦)完成50分钟的收费咨询(属于自费)。已同咨询师做过心理访谈的,咨询师会在门诊病历本上留下该心理老师的手机号码或微信号码,患者可直接同该心理老师协商随后具体的心理咨询事宜。二、其它需要额外做稍微详细的解释:(一)、关于心理咨询,很多时候是必要的:我2000年开始接触心理咨询,到处参加社会上的各种心理咨询的培训和工作坊,2005年开始雇用门诊助理,2009年创建宣武心理团队,2017年7月反复斟酌后解散老团队(因为无法再整体提升专业素养),2017年9月按更高标准和要求又重新组建(后面有具体介绍)。这十余年我接待的大量心身案例包括焦虑抑郁失眠和各种莫名躯体化不适(多数为躯体症状障碍)以及各种心理问题的青少年。经验表明,我们这个心理团队提供的心理咨询对我的临床门诊工作有极大的辅助作用,已经惠及全国乃至专门回国求治的很多的患友和医疗同行,为宣武心理团队赢得了极大的赞誉,口口相传,更多的病人闻讯前来就诊,包括诊断不明晰的,或用药物经久不愈的病人。病情简单和较轻的心理案例单纯用药物就可能痊愈,但更多的稍复杂和较重的心理案例单纯用药就很难痊愈,折腾多年才明白仅用药物对他们的心理特质和性格是没有任何影响的,必须加上系统专业的心理咨询才可能痊愈。今年来,我们尤其在青少年心理问题方面做了许多有益的工作(青少年问题往往是家庭问题的集中反映),实实在在解决了不少父母在亲子教育方面的诸多困惑和困境(欢迎阅读网站https://minbaoquan.haodf.com首页文章区的相关文章)。对各个年龄段的心理疾病而言,药物治疗若能加上心理咨询,效果往往是1+1>2。心理咨询和临床工作紧密结合,我们注重团队协同作战,同时也尊重心理咨询师的个性和禀赋差异,因才施教和分配案例任务,同时指定相应的定期案例督导(一对一的和团队式的督导),定期案例回访(我们暂没有精力去系统的完成此事)。虽然还有很多不足之处,我们力求在心理咨询的专业频道上做事做人,追求专业、专注和卓越,严格遵守伦理设置,保守秘密,尽力做到合理、合情、充分尊重来访者的意愿和尊重人性常识。闵大夫个人网站https://minbaoquan.haodf.com/:文章区有不少关于亲子教育、头晕、头疼、失眠、神经症伴躯体化症状、焦虑抑郁、抗焦虑抑郁药等方面的文章,欢迎病友们和医疗同行们去浏览。(二)、介绍性访谈简介(这是闵大夫门诊独一无二的特色):1、何为介绍性访谈(义务):所有正式心理咨询(收费)之前的接待来访者的形式(义务),均为介绍性访谈。根据情况,介绍性访谈的单次时间10-15-30分钟不等,可以在门诊完成,也可以在电话或微信语音和视频上完成。2、介绍性访谈目的:A继续收集必要的疾病信息;B评估来访者是否有心理问题,是何种心理问题,是否需要进行心理咨询和评估来访者需要进行何种咨询;C简要介绍心理咨询的工作原理。为来访者进入正式咨询做前期准备(视情况)、为临床诊断和治疗提供参考。3、介绍性访谈流程:(1)、咨询师进行介绍:对本次介绍性访谈的设置目的进行介绍,对自己的专业背景进行介绍。(2)、了解病人情况:进一步完善病历书写(视情况而定),尤其是心理问诊,包括主诉、现病史、既往史、家谱图、“房树人”测验、心理内-外因归纳、既往就医治疗情况和来访者及重要家属对既往诊断治疗的看法。(3)、澄清来访者就诊背景:探索来访者医疗和心理治疗动机,之前不妨询问患者自己怎么看待自己的病情和背后原因。(4)、了解可能卷入的第三方:重要家属和转介绍的医生等。(5)、沟通正式心理咨询事宜(视情况):咨询设置、过程、方法、机理、目标(分短期和中长期)。(6)、必要时给予简短的治疗干预或建议(视情况,一般不做此工作)。4、其它需要解释或注意的事项(视个体情况)。(1)、介绍疾病与心理的关系,器质性病因与非器质性(功能性或心理性)病因的区别。(2)、介绍心理咨询与用药的关系。(3)、介绍自己的专业背景和所在机构。(4)、介绍观摩者并征得病人的同意(视情况)。(5)、关于收费标准、支付方式、属于自费。(6)、简要接待陪同的家属。(7)、谈话后妥善处理(带回诊室给闵大夫简要汇报、或去工作室继续做正式的访谈)或转诊。(故内容不少,有的病人若对心理咨询已经有所认识,不到10分钟就爽快答应进入随后的正式的心理访谈。针对更多的病人恐怕15分钟咨询师难以说清楚,就需要酌情延长至20-30分钟)5:特别说明:(1)、心理咨询与服药同样重要!病症简单和较轻带有心理问题的病人,有时单纯用药物或单纯做心理咨询就可能改善症状,加上现实中患者的自我反思和自我调整,就能明显见效的。但更多病症较复杂和较重的病人单纯用药就很难完全好转,到处看病到处遍访名医,折腾多年找我看病后,才可能明白我在文章中反复讲的话:“药物能较好的改善临床症状,但对患者的心理、认知、思维模式和性格特点及人际交流模式是几乎是没有作用的,必须加上系统专业的心理咨询才可能引导他们走向有效的自我觉察、梳理调整和人格整合,病症才可能最终痊愈”。任何病症都是外因和内心的综合结果,对心理性疾病,有其如此。外因就是我们所处的家庭、学习或工作环境、各种压力和人际关系等。内因涉及到个人的心理特点、认知模式、思维模式、悟性和先天禀赋等。药物主要改善的是病症,对内外因基本没有影响力,自我反思、团体活动、正念和一对一心理访谈可以对内因有一定的作用,尤其是最后这项,只是需要咨询师要够专业、病人有内在动力愿意通过心理访谈来协助自我的梳理和成长。(2)、患方不能企求心理咨询能快速见效或立竿见影,不能太目标化。整个访谈过程很重要,具体的访谈、体验、觉察、调整不是一撮而就的。就像运动员,即使有非常好的教练员指导,方法也很好,训练的主体一定是运动员而非教练员,要出成绩的话,需要辛苦的练。心理咨询需要病人有动力有勇气去面对自己内心的许多痛苦,需要静心下来去体会自己内在的许多感觉、情绪、思绪、思考等,需要回到现实中去调整和反思,再回到咨询室中来陈诉和总结,总之需要一个比较长的过程。而且在咨询过程中,病人的情绪还可能有一个方方面面的波动过程。(三)、看病随诊应找医生,勿擅自调药或停药:好事不在忙上,想着要做某些检查的,最好面诊大夫后再由大夫做定夺。找我面诊看病,老病人回家后,不管何种原因,若要调整用药和相关检查,请就近找相关科室医生面诊、或来京找我面诊,尽量不要自己就调整治疗方案。当然也尽量不要通过我推荐的心理咨询师来与我做病情沟通和用药调整,切记切记!(我的团队有40余位心理咨询师,若你们都通过他们来与我沟通用药事宜,那岂不是太混乱太低效了?故,病人若有医疗咨询,最好通过好大夫在线直接与我联系)。他们仅在心理咨询师的位置上做属于他们的份内事。当然,若服药后很快出现明显的过敏反应或较重的其它不适反应,不妨立即停药,立即就近找皮肤科的医生面诊,或通过好大夫在线平台或其它网络医疗平台,预约给闵大夫的电话咨询(有偿服务),哪怕就10分钟也胜于没有沟通。有关药物治疗和心理咨询相得益彰的关系请参阅本网站:《抗焦虑抑郁药-应剂量足,时程长,勿随意停服,调药应找医生》(四)、患者报道:已经找我看了病的老患者,欢迎在好大夫在线患者端的APP上面完成“患者报道”,以方便今后在网上或手机上与我沟通,做简单的病情交流或找我远程电话咨询等等。(五)、首都医科大学宣武医院神经内科地址:北京市西城区长椿街45号(偏南端)、在北京有名的牛街北口。地铁2号线长椿街站下车往南300米,地铁4号线菜市口站下车往西500米,地铁7号线广安门内站下车往东300米,路北侧200米。同时公共汽车6、48、57、88、109等路过。神经内科门诊:在门诊楼三层,我一般在北端的8诊室出诊,周末出普通门诊时可能用7诊室。附录A:关于闵宝权医生个人的相关信息(20230424):注1:闵大夫给自己的定位和评价:一位纯粹、实干和治学严谨的神经内科临床医生和心理专家!一位敬畏人性、崇尚专业、追求完美、勇于探索和创新的临床心理工作者!一位特别关注青少年心身健康成长和独立思维培养的亲子问题教育专家和推广者!一位具有忧民忧国之怀、助己助人之心、慧己惠人之愿的公益践行者、心理团队创建和开拓者!先后就读于华西、北京协和以及首都医科大学,多次出国交流学习。自2000年起开始研习实战心理技能,先后参加过多个心理流派的理论学习、实操训练和团队培训,接受多位心理名师的传授、指点和提携,并接受众多同行们的指导和帮助!2009年成立“宣武心理咨询与治疗联盟”(简称“宣武心理”),旨在推广心理咨询与临床工作的紧密结合,为广大病友提供专业的心理咨询,为中国的临床心身医疗做出了探索和开创性的工作!注2:目前闵宝权的专家门诊所接待的疾病主要包括:经多方求治未能明确诊断或治疗疗效欠佳的神经内科的某些疑难病症-比如莫名的头晕、头痛、无力、麻木和肩颈酸痛、胸闷气短(除外心肺疾病)、以及其它各种难以解释的躯体化症状和感觉。其它病种尙包括但不限于:抑郁、焦虑、失眠、强迫、职场压力、人际关系困扰、感情婚恋困扰、或青少年的各种心理问题、躯体化病症、厌学、学习障碍、人际交流障碍、网络成瘾、性别烦躁等等。注3:闵宝权大夫的出诊信息北京宣武医院:周一、三、五下午(普通专家),四下午(心身疾病专科),在门诊楼3层(东门的正西侧)的神经内科门诊靠北侧的8诊室。五傍晚5:00-7:30特需专家门诊(挂号费300元),在干保楼2层(南门的正北侧)。通过掌上宣武医院APP、114挂号平台及现场自助挂号机等方式。地址:北京西城区长椿街45号。牛街北口的西北侧。地铁2、4、7、19号线均旁过。联合医疗特需门诊(在北京亚运村中医院内3楼,周日下午和傍晚,属于多点执业),可通过好大夫在线APP或微医APP,微信公号“千屹联合医疗”上面预约挂号,挂号费670元。(地址:北京朝阳区北苑路172号。地铁5、15号线的大屯路东站下车,往南500米路东)。公众微信号加注“闵宝权”可以查询我近1周的出诊提示(若有临时变动也会尽早公布的)。若病症比较轻微的焦虑抑郁或心情波动郁闷等,暂时不想服药,不必非找我面诊,直接想做心理咨询的,可电话宣武心理团队的行政助理张国云老师17718556282,由她帮忙给您直接指派团队内的心理咨询师提供相关心理咨询服务,心理师可以电话或微信里先给您完成义务10-15分钟的介绍性访谈,而后您再决定是否购买此咨询师的付费咨询。注4:欢迎参阅个人网站:https://minbaoquan.haodf.com/上面有40余篇文章,涵盖亲子关系、头晕、头痛、神经官能症(躯体化症状)、周围神经病、脱髓鞘病、痴呆、医患沟通和静坐观呼吸等原创文章。特别推荐:对亲子关系感兴趣的朋友可以在此网站文章区阅读我的拙文《给孩子多些陪伴,给孩子多些自主空间,鼓励孩子与同龄人交往》。注5:欢迎参阅公众微信号“宣武心理”或“宣武心理俱乐部”,上面有不少活动告示和心理咨询方面的精品文章。注6:学会任职和著作:中华医学会和医师协会相关神经心理专家委员会委员,主编专著《房树人画图在心身医学实践中的应用》(清华大学出版社2021)注7:团队建设和相关培训:2009年组建“宣武心理”团队(见前,与宣武医院无行政管理关系)。2016创建“宣武心理助医观摩培训公益基金”,资助一线临床医护人员前来观摩学习。2020与《青年文摘》联袂推出“青少年心理答疑解惑”和“我的青春我做主”等专栏。202304计划创建“京东健康父母学堂”(公益),辅助少年学子的父母改进亲子交流模式和品质。202306拟创建“联合医疗高级心身临床培训班”。 附录B、关于“宣武心理团队”的介绍(20230424):A、宣武心理咨询与治疗联盟(简称“宣武心理”)理念宗旨:实战为先,专业精进,市场化生存,商业与公益并举。行动要旨:您的心声,有我在听;爱基于尊重,心化于行动。既往历程:宣武心理于2009年由宣武医院神经内科闵宝权医生创立。旨在将心理咨询与临床工作的紧密结合,为广大病友提供专业的心理咨询服务,为医疗和心理等专业人士提供高品质的心理培训和督导服务。既往成绩:联盟先后为30000余位病友提供卓有成效的心理咨询服务,为医疗及心理同行和有关机构提供400余场专题心理讲座和相关培训,为大众提供了500余场公益讲座和沙龙,广获社会各界的认可和赞誉。欢迎垂询:若有个案及团队的心理咨询及辅导、案例督导、心理各领域培训、讲座和工作坊的相关需求,请联系宣武心理团队的张老师17718556282(也是微信号,微云)。B、关于“宣武心理实战培训计划(全年脱产)”简介我于2009年最初组建了“宣武心理”团队,为了更严格要求和更长远的使命,经过反复斟酌,于2017年7月解散了老团队,重新按更高的要求和标准组建新的宣武心理团队,严进严出,于是就有了“宣武心理实战培训计划(全年脱产)”。2017年10月至2018年9月,第一期“宣武心理实战培训计划(全年脱产)”(初级)已经顺利完成。当初经过3轮面试(150余位),最初有13位学员被遴选后进入该计划,1年后实际顺利毕业的有10位,其中7位于2018年10月被团队聘任留用,并进入随后为期2年的中高阶的实战培训(要求更高、更具体、针对性的培训计划)。她们是:华磊、凌至华、盛金虹、张淼、周山力、李菁、陈艳苹、陈迪(兼职,现任云南某大学心理中心负责人)。随后又进行了3期实战培训,毕业后并在团队留用的咨询师:二期:2018年11月~2019年12月:王琪、张思娜、宋元东、王艳艳、何超、赵立荣、宋丹、任道辉、郭宁、滑东平。三期:2020年6月~2021年6月:孙婧、李泽文、魏旻秋、李蕾、吴一览、邹法刚、张晰伦、汤妮、檀俊环(出国读研中)。四期:2021年7月~2022年12月(因疫情延期):郑菲、唐诚祥、朱春烨、白莹、李秉桀、陈瑶瑶、塔拉、齐娜、朱慧玲、周萧、邢又文、罗轩、林建明(兼职,现任山东某医院心理科主任)。上面的的38位心理咨询师目前也是宣武心理团队一线的骨干老师,他们继续为闵大夫和其他医护人员介绍的病友提供专业心理咨询服务。团队的总督导和总培训为大津秀女老师。关于“宣武心理实战咨询技能培训计划(全年脱产)”培训内容请参阅此公众微信号2023年4月8日的文章《宣武心理/第五期咨询师1年脱产实习计划-今年9月开班》第5期计划现在可接受预报名,针对上面所有的内容,或有心理案例推荐等,均可来电垂询管理助理张国云老师(微云)17718556282(可加微信)。C、宣武心理捐资助医观摩培训公益基金简介内容:欢迎一线医护人员前来闵大夫的临床门诊观摩学习(临时观摩或脱产观摩,不用申请,可直接过来)。医疗系统的心理工作者可申请让宣武心理团队的老师为其进行远程个案督导。目前资金主要来源:闵大夫本人在好大夫在线电话咨询和多点执业的部分收入、宣武心理平台的部分收入,以及其它小范围内的私人或机构自愿捐赠等。基金管理:由第三方管理(北京联合诊所有限责任公司)负责管理。资助对象:脱产2周及以上的前来观摩学习的正在临床一线工作的医护人员(不限科室,不限公立和民营医院)。补助标准:每人600~2000元。仅能用于接受个人体验和案例督导5-10次(由团队内的咨询师指导完成)。助医成果(自2016年以来):已有50余位临床医疗工作者在本基金的资助下完成了脱产学习。具体事宜请联系:宣武心理的助理张国云老师17718556282(也是微信号,微云)。注1:进入该观摩计划,我们团队不再另收观摩者的任何费用,也不发放任何正式的进修培训证明,我们希望您是真的对心理咨询或心身医学感兴趣才来观摩学习。一句话:学本事为主,而非其它,故我们不发放证书。有意向者也可致电张老师17718556282(也是微信号,微云)。注2:若需要神经内科各个亚专业临床进修,请与宣武医院医务处(01081398252)联系正规的临床进修事宜,为期一年,一般在神内科病房急诊轮转,且需要交纳进修费用,并接受神内科总体安排。注意:这点与我们“宣武心理”的培训无关。D:来闵大夫门诊和宣武心理团队观摩学习部分反馈:1:某二级心理咨询师(女)在闵大夫的门诊观摩2个半天后感慨:真是大开眼界,不仅接触了许多种类的心理疾病(过去仅在书本上见过),还看到了闵大夫如何接诊和运用具象化技术快速有效的呈现病人潜意识里的核心情结(包括负面情绪),帮助病人和家属更容易理解病症、病因和根源。正如闵主任说的那样,内科医生其实有两个拐杖或工具,一个是药物,一个是话聊(话疗)。过去我们太注重检查和药物,有意无意忽视了话疗的作用。闵主任还说过“医生本身是味药”、“欲成良医、专业和人文并重”,重视话疗,重视医患沟通的具体过程,重视患者的就医体验,就能踏踏实实提高就医品质,有利于改善医患关系,增强患者对医护的信任。2:宁夏第五人民医院心理治疗师杨梅进修3个月感言:作为基层的心理工作者,3个月的密集学习,完全打破了我对心理咨询的原有粗浅认识。从规范化的初始访谈到悬浮注意(无忆无欲)的共情倾听,从经典精神分析到人格理论,从个案的概念化到咨询方案的具体考量,从咨询设置到咨询伦理,从疾病诊断到心理评估……杨梅老师还曾编写了更详细的文章,详阅“宣武心理俱乐部”公众微信号2017年8月4日的文章《风雨兼程,砥砺前行——我的进修感想》。欲知闵大夫接诊详情,请详阅“宣武心理俱乐部”公众微信号2017年9月6日的文章《心身门诊札记(1):心理访谈不省心,心理老师不好当闵宝权/文》。
医院看病实用攻略(病友必看,防骗必看!!!!,我直接转发网络上的文章,未做修改。我临时添加的用下划线标明)某日无意中我从网上看到此文,觉得写得很好,是在一个叫杜丹梦的博客里看到的,我今全文下载,未做任
Dizzinessiscommon:findorganiccausesfirst,thenfunctional最新修改20171213、20190101、20230422提示:头晕、头昏、头闷、头懵、头昏昏沉沉、头重脚轻、头迷糊、头不清醒、晕晕乎乎、眩晕(与头晕有一定差别)等描述均可能被大众看病时提及,除眩晕(自身或周围环境旋转感或移动感)有特殊的含义外,其它描述的实质差别不太大的。本文主要观点:长时间的头晕(大于半年),若确实找不到器质性病因及有关危险因素,或用常规医学知识确实难以解释的,应考虑功能性的可能,即可能与心理因素有关(附5个案例)。医生平时要注意管理好自己的情绪,仔细斟酌自己所讲的每句话,尤其是对心事较重的病人。医生和患者有时可能会陷入"生物学思维模式"而难以自拔,非要化验或仪器查出问题根源才肯罢休。故不难理解如下现象:经常见到不少病人因为头晕跑过许多医院,看过很多医生、做过或反复做过很多化验和检查仍不得求解。目前似乎有这样的趋势:医生看病越来越依赖于各种化验或高级仪器检查了,而有意无意忽视了自身的医学基本功的历练:寻问病史和体格检查,既要做到重点突出,也要有的放矢。就像探矿,既要钻头过硬,又要知道在哪儿下钻。我个人认为:仪器方面检查目的应是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能,大夫应参考之前已做的检查结果并仔细考虑后,才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为。许多病症不是化验或高级检查能发现异常的(无论什么检查结果均正常),比如功能性(即心理性)的躯体化症状。兴许医生几句技巧性的谈话即能发现问题所在。由于疾病变化无常,个体差异性明显,同样的病症背后可能有迥异的病因,故对行医者的挑战自然很大的,尤其是思维能力的挑战尤甚。对有用的知识进行有效的整合,其统帅就是人的思维能力。知识好比散落一堆的珍珠,而思维就是核心细绳,把这些珍珠串联起来后,最终才能成为....(详见正文)。思维能力的自我训练,最简单的就是任何时候都要存疑,不要人云也云,不唯书、不唯师、不唯上。要敢于提问,要多问为什么?直到问到没明显疑问而止。一旦有疑问,自己就要百折不饶去思考、论证、求证、反证、反复检验等。而且一切真知灼见均能经得起时间和实践的检验,不应该怕被诘难或质疑的。行医者尽力提高自己的专业技能固然重要,同样重要的是提高自己的人文素养。医生不仅要给予病人合理中肯的专业处治,而且应尽量做到体贴耐心,给病人多些言语上的鼓励和安慰等。细节方面请参阅“同行交流”《天道酬勤:解民疾苦,医者需具备的综合素质》随后详细讲解多个与头晕相关的案例。关键提示:所有药物应用的建议仅供参考,具体应听从面诊大夫的意见关键词:头晕、头昏、眩晕、伴随症状、相关因素、体位性血压下降、脑白质变性、临床基本功、相关诊断、思维能力主文最后面有如下附录:附录1A:行医28年感悟附录1B:测量坐立位血压的方法。附录2:头晕是否每次均需做头CT?附录3:中青年人为何有时莫名其妙突发头晕?附录4:何为脑白质变性?需要处理吗?推荐参阅我的另篇文章:“广播访谈:常见头晕的鉴别和应对”主文:2004年我刚提上副主任医师时没有急于挂出专家牌,我反复考虑要在专家栏里写上擅长的病症是什么呢?痴呆和脱髓鞘是必写的,因为我研究生和博士生做的课题与此有关,工作后也一直重点在做相关方面的工作。反复考虑3个月后,我最终将不怎么受人待见的头晕写了上去,虽然头晕不能独立成一个病种,但太多的病人因头晕而来,50岁上的门诊病人几乎一半为此来诊(多与脑供血不足有关),也有不少50岁以下的病人主诉或症状里有头晕(多与心理有关),但我发现神内科临床上脑供血不足或颈椎病几乎成了头晕的疾病篓子,只要是病人说有头晕,医生们就喜欢给病人带上这些帽子,尤其是喜欢用“脑供血不足”。但通过多年的临床实践我大致经验是:在50岁以上(抽烟和长期高血压的提前至40岁)病人中若出现头晕,脑供血不足是最常见的病因,而50岁以下仅有一小部分是脑供血不足(应有抽烟、喝大酒、高血压、糖尿病、肥胖、高血脂或高同型半胱氨酸、血管畸形和其它等危险因素其一或若干)(即使对症和病因治疗,仅能一定程度上缓解,很难完全断根的,毕竟岁月不饶人的)。40岁以上的人基本都有颈椎退行病变(颈椎骨质增生,或轻或重而已),而恰好多数头晕的病人左右转动或屈伸头颈时易出现头晕或加重头晕。故我注意到临床上这么些普遍现象:不管是什么原因导致的头晕,也不管年龄大小(有些才20来岁)和有无脑供血不足的危险因素,也不仔细询问病人的情绪和睡眠情况(还应该寻问病前有无明显不高兴或着急之事),病人一说头晕,医生很容易要么归类到脑供血不足,要么诊断颈椎病引起的头晕(压迫血管或扭曲所致脑供血不足)。这么诊断大概有50-70%的概率会是正确的,剩下20-25%可能再多看几个医生后,医生看出来不是脑供血不足转而考虑可能与心理因素有关(若不能给出合理解释,病人的治疗依从性仍然很差而影响治疗效果的),最后5-10%始终不能明确诊断,病人就到处看病而始终病因难以明了,自然治疗就难以中肯和有效。有些就最后来找北京的大夫看病,或来我这儿看病了。脑供血不足的具体原因:分多种,其中脑动脉硬化只不过比较常见而已。也有个别的脑供血不足后来被明确了特殊病因的,比如直立性血压下降、心脏疾病、未注意长期服降压药导致低血压的、贫血、高颅压等。当然其它与脑供血不足的因素或强或弱且能直接导致头晕的原因尚包括:脑白质变性、脑炎、前庭神经元炎、血管畸形、多系统萎缩、或血液疾病、颈源性病因、低血糖、高血红蛋白血症、过度疲劳、头皮神经炎(着风寒后)、内心潜在的各种冲突等等。故头晕是面上的症状,脑供血不足也仅可能是掩藏在症状下面的一种表象而已,而不能成为最根本的原因,医生要扒开重重迷雾,去寻找症状和表象下面最根本的原因才是重中之重。脑供血不足的特点:多半为阵发性、一过性,一般持续数日可自行缓解,或经过输液或口服药后可以缓解。并且平卧一段时间(数分钟至数日)后容易缓解。可以没有任何诱发因素。也可以有如下因素可以加重头晕,比如:快速起身、快速转颈、仰头、小便后、劳累、着急生气、缺觉等。个别的案例,只要改变任何体位或头位,都可能致头晕加重。人体的老化始于动脉硬化,全身的动脉均无法幸免的,只是脑动脉和心脏动脉的硬化更明显些而已。45岁时是动脉硬化启动之初,50岁后动脉硬化表现为动脉内膜轻微增厚(即可开始出现脑供血不足),55-60岁以后即开始出现内膜斑块,65-70岁后出现多数人会普遍性的动脉斑块,75-80岁后斑块增大到导致动脉狭窄大于50%,故80岁后不管男性女性容易出现脑血管病(脑梗塞、脑出血),当然50岁后脑供血不足时家常便饭了。只是50-60岁后出现头晕的因素可能更复杂些,即可能是单纯脑供血不足,又可能是单纯的功能性的,还可能是兼备上面两种因素。而且有时很难甄别哪个为主,哪个为辅,除了详细询问病史,有时需试验性治疗。(注:除老龄外,抽烟是导致动脉硬化加速的最大危险因素。打个比方若每天抽1包烟,血管老化增快10岁,2包增快15岁,3包增快20岁。比如某个人55岁了,每天抽1包烟的话,此时他的血管相当于65岁不抽烟正常老年人的血管质量;若每天抽2包烟的话,他的血管相当于75岁不抽烟老年人的血管。我还观察到60岁以前就出现明显脑梗塞的人,90%要么是抽烟,要么是长期高血压,而且自然以男性为主。)经验体会A:凡是头晕时间超过3个月的,若按脑供血不足输液不能明显缓解的,务必询问体位对血压的影响,有无其它疾病的可能。更要重点询问是否病前有生气、心烦、着急、焦虑之事,心情如何?睡眠质量如何等,平时的性格如何?简单说要考虑到是否有外界不良诱因和自身性格心理素质等心理性因素的参与。经验体会B:对某位病人来说,尤其是50岁以上的,有时头晕可能是多种因素综合所致,或某种因素占主要,或不管做多少检查也无法厘定哪种因素为主,哪种因素为辅。这时主要靠大夫的临床实践经验和理解来揣摩了,并且需试验性的分段治疗或采用不同方案治疗。经验体会C:不管能否清晰界定发病因素,有时某些案例经中肯治疗哪怕是实验性对症治疗,恢复效果不错的。但也有不少病人的头晕经多种方案的治疗,其最终效果往往差强人意,毕竟发病因素有时很难消除或几乎不可能消除的,比如,尤其是动脉硬化的因素。而且头晕即使当下好转,今后也容易复发的。结论A:虽头晕的原因有很多(部分详见下文),总体上我们不妨将头晕分为2类,器质性的和功能性的,或二者兼而有之。结论B:总的原则是先寻找器质性的原因,排除器质性的后再考虑功能性的可能。更清楚的讲应是:长时间的头晕,若确实找不到器质性病因及有关危险因素(或确实用常规医学知识难以解释的),应考虑功能性的可能,即可能与心理因素有关。(心理因素有关的头晕另请参阅科普拙文《神内门诊的故事:生生有异,何必求同》,以及几篇涉及头晕的文章)。不妨举例说明上述思路(重点讲如何寻找器质性病因):例1:男,73,高血压2年,不抽烟,少量喝酒,间断头晕5年了,起身和行走是明显,刚躺下时明显,随即缓解些,卧立位血压145/80mmHg和140/78mmHg,颈动脉超声提示部分部位斑块,头晕时输液(扩血管和活血化瘀)大多见效。我给的诊断:脑供血不足,动脉硬化是主因。除开扩血管药(不能太强的)和活血化瘀药外,嘱其平时起身起床尽量慢些,而且告诉他,药物仅能缓解症状(大多数日内即可缓解,个别可能持续很长时间),无法完全根除,保不准什么时候还会头晕的。家属:“为什么不能去根呀?(我们可不怕花钱的)”。我说:“这与钱多钱少无关,与年龄有关,与抽烟、高血压哦、高血脂等危险因素有关,人变老其实首先体现在血管老化上,即动脉硬化。若有好办法让人变老了但不出现动脉硬化,我一定先给自己留着,等我60了。哦,不等60了,我现在45了,马上就开始预防性的使用,让我永远没有动脉硬化,这该多么美妙......”。我的助手、家属和病人都会心笑了。注:人的老化即首先在动脉的老化上,即动脉硬化:动脉内膜增厚、斑块形成、血管弹性下降等。抽烟、喝酒、高血压、高血糖和高血脂等会加速动脉硬化的进度(另请参阅"媒体报道"《系列采访:脑血管病--重点预防,及时治疗》”)。例2:女,退休妇科医师,62岁,头晕大半年伴失眠,高血压2年,控制好,当地颈动脉超声提示少量薄斑块,不知哪科的医生给其解释的是:若斑块继续长大,就会堵塞血管(该假设没错啊!可我接诊的不少病人就因此话千里迢迢来京看病了。故医生平时要仔细斟酌自己所讲的每句话,尤其是对心事较重的病人),后果嘛?病人就开始琢磨了,那还不导致偏瘫呀!?从此头晕更明显了,几乎每个月必要去急诊一趟,去后接诊的医生一看,如此严重的头晕,那赶快急诊做头CT吧,家属讲2周前刚做过了,1个月前也做过了,3个月前做过头MRI,都正常的,能否先观察?那医生讲谁敢保证颅内没有新情况出现?比如脑出血什么的?若真如此,医生不给做头CT的话,如何用药呢?如何承担失察责任呢?医生坚持做那就只有再做吧。头CT仍无异常的,再输几天液吧,头晕还真好些了。可回家后还时不时头晕啊,心理那个急得,什么都做不了,今后的生活还怎么过啊?后来4个月内严重的头晕发作时又去其它医院急诊就诊,医生仍是如此处理,自然又做过3次头颅CT和其它多种检查。(大夫和家属如何就是否每次需做头CT应抱有相互体谅态度,见此文最后备注2:头晕是否每次均需做头CT吗?)来京找我看时,她不主动告诉我她这些曲折就医史,手里拿着TCD和颈动脉超声的检查结果,进来后就说头晕很严重,血管里有斑块,问能不能把斑块用药或手术化掉。她给我一个没用过的新病例本,我看是外地的,得!从头细致问病情吧(外地复诊不容易嘛),光问她有没有高血压,她就给我绕了足足1分钟才告诉我(说她如何如何一直在承受头晕的巨大折磨)。问她还有其它的检查材料吗?她要求测量血压,其后去诊室外把第2个陪同叫进来给我看过去的其它材料,我在大堆的材料里发现许多外地和北京的看病病历小本,我才明白感情她在考考我这个她新接触的大夫啊(可时间就费了很多!)?。后来我给她诊断是:脑供血不足伴焦虑症。先主要治疗焦虑失眠吧(也同时治脑供血不足的),又足足花了3分钟才让她接受我的解释,说服她务必用药,要不我就无法帮她了。3天后再复诊,睡眠好多了,焦虑情绪也减轻了至少一半。这下再给重新她解释一遍,她明显能安心听了,后来放心回老家服药去了。她还本身曾是医生,得病后急成如此,病急乱猜疑,到处求医,换成没学医的呢?其实这种求医风格与学不学医无关,与性格、心理特质和悟性有关。这样的病人不管得什么病,对接诊的大夫往往是大的考验,方方面面的考验啊!例3:男,42岁,主诉右上肢体麻木伴头晕1月,先前医生按颈椎病,臂丛神经根炎治疗,稍好,转头时头晕加重。我接诊后,仔细询问和查体,发现实际上是右上下肢体均有麻木,只是下肢比较轻而已,病人身上烟味很重,问其得知每天抽2包烟,经常喝大酒。我说很可能是颅内有腔隙性脑梗,吓他一大跳,“不可能啊!?我才42岁,没高血压、糖尿病,我爸得脑梗塞时已经72了,我妈68岁了什么事都没有啊!”。后来头颅MRI完全证实我的推测:多发腔隙性梗塞。(有关多发腔隙性梗塞可参阅“媒体报道”:《系列采访:脑血管病--重点预防,及时治疗》中的“隙性脑梗塞已四年多,如何诊治?”)。给予输液治疗,第二次复诊(4天后),头晕已部分减轻,他仍带疑惑问我:“有的大夫说我的头晕是颈椎病引起的。我拍到颈椎片说颈椎病,我有时转头会加重头晕的啊?”。我让其仰躺在床上,身体不动,仅转颈时头晕确实加重,若头随身体躯干一起侧翻身(颈部相对于躯干是不动的),头晕也会加重。他终于明白颈椎对头晕是没有实质性影响的(实际临床上真正由颈椎因素引起的脑供血不足的比例是很小的)。这可能因为此时耳内(周围)前庭迷路对改变头位比较敏感而已(不管何种头晕常有此现象:即转头颈或改变体位,头晕可能会加重。良性位置性眩晕又是另一种更特有的病症,详见“媒体报道”里另篇文章:《北京体育广播访谈:常见头晕的鉴别和应对》。评论:此病人(42岁)后来的TCD和颈动脉超声提示双颈内动脉内有小的硬化斑块,右侧椎动脉狭窄50%左右。一般来讲,不抽烟和不喝酒的正常人至少要等55-60岁后才会有如此现象。我给予的诊断是:腔隙性脑梗、脑供血不足、颈椎病。三者的关系是前2者均由提前到来的动脉硬化所致,与颈椎病(其实很轻)关系不大。给予扩血管、抗血小板和活血化瘀治疗,2周后头晕明显缓解了。他明白我的数次解释后,把烟戒了,仍少量喝酒。3个月后他爱人在我院急诊过道了碰到我,说他又来急诊看病了。我顺道去输液室看了他,他讲头晕加重有半天了。我见他脸微红,问他是否昨晚又喝高了?他说没有喝酒啊!她爱人站在他的身后,朝我不停眨眨眼、点点头。人大面大的,我就假装没看见,故意说:那很好啊,继续保持!这次头晕输输液就会好的。20190117:半年前他又生病住我院神经内科,这次他的梗塞又加重了,右侧偏瘫说话不利落,我去病房看他,他一见我就哭了,说他才53岁,这辈子就完了。我当下只能安慰他,叫他别急,我们的医生会尽量救治他的。但我心里清楚,脑血管病最关键的在于预防而不在于治疗,因为血管堵塞后导致的梗塞,不管什么治疗也都是事后修修补补,只能起部分作用或轻微作用,尤其是对大面积的梗塞或出血而言。例4:女,30,会计,头晕1年余,波动,仔细询问大致每月加重1次,休息几天就减轻些,几乎所有关于脑供血不足的检查都做过了。因观其面色片蜡黄且稍苍白,我问她是否有乏力感,她说有时有,那月经量如何?偏多,刚来过,有时1天要用完2-3个垫的。让其马上下楼查血常规,血红蛋白10g左右,目前头晕偏重的,血压95/60mmHg。诊断:贫血导致的头晕(也属于脑供血不足)。建议同时去看妇科,想办法把宫血减少些,增强平时的营养(我当时助手是学中医的,再给推荐个食疗方子),注意多休息,减轻工作强度,避免过劳。仅3个月左右头晕几乎消失了。例5(20130329刚加的):前3天接的一案例。男,15岁,2个月前因头痛头晕发热当地儿童医院按肺炎治疗数日无效,后来北京儿童医院看病,连普通门诊都没能挂上号,只能转至另一大城市某儿童医院,住上院了。第一次腰穿后(脑脊液常规生化正常),按病毒性脑膜炎治疗一周,明显好转。大夫说既然好转,那复查一下腰穿吧。其实不必拘泥教科书的,既然第一次腰穿结果正常,病情已经好转,可以不必复查腰穿的,即使查,结果自然可以预料是正常的。第一次按理是必须做的,复查腰穿,从专业角度也没错嘛,只是大夫们开出检查单前需深思熟虑反复考量才是,而不是大笔一挥即成,尤其是有创性检查和昂贵的检查。问题来了,第二次腰穿后当日头痛又出现了,还很厉害,家属问头痛是不是与腰穿有关,需要输液吗?大夫说不是,可能与着风寒有关,回家养养就好了。那就出院吧。回当地后还头痛吖,再找当地大夫看看吧。当地大夫说是否与遗传有关,应抽血查一查。患者父亲心里根本不认可,转身来就北京看病了。病人父亲说到此,我说暂停一下,我问孩子,你的头痛是不是起身明显躺下减轻?孩子说是的,父亲说孩子就喜欢躺着,起来就总说头痛。我说那就对了。我让孩子马上躺在检查床上,他说头痛立马消失了,坐起身头痛又出现了。当下我确认这是低颅压性头痛,按书本上讲应做腰穿确认的,我说不必再做了。回去大量输液吧(每日1000毫升,成人应输2000毫升),输至不疼为止。我估计第二次腰穿时,可能穿刺点有脑脊液渗漏,故出现低颅压了。其实大夫适当关注一下实际情况,并不难判断的。况且家属都注意到头痛与腰穿的时间关系。多想想最初的头痛明显好转了,为何腰穿后当天又出现了头痛呢?假如主管的年轻大夫没经验还情有可原,那年轻大夫是否向上级汇报了?若汇报了,那他的上级大夫们怎么考虑的呢?他们都在忙什么呢?他们有时间或精力去琢磨这些细节吗?医生最本源的工作应是临床?但越是大医生,越是忙啊!越是大医生,越是忙与临床无关的工作啊!这确实与现行体制下的考核机制有关啊(行内人自然是明白的)!故找医生看病,未必找那种头衔高大尚的,最好找天天浸泡在临床一线的医生看病的,这样的医生实际经验丰富功力了得。但凡事都有例外,天天在临床一线未必临床功力了得,还要看其领悟力、热爱度、人文涵养等,可以在好大夫在线搜搜他她的口碑。下面是此篇文章中最最重要的一个案例!例6:女,75,头晕2年,无高血压,糖尿病5年,头颅MRI提示少量隙性脑梗塞伴轻度脑白质变性(也属于缺血类的),颈动脉超声自然有硬化类斑块的(无明显血管狭窄)。每次看病,医生均按脑供血不足治疗,没错啊,这么大岁数自然要考虑这个病啦。奇怪的是输液有时见效,有时根本不见效,甚至加重头晕,家属也疑惑,多次看病没有哪次大夫的解释能让家属完全释然的。我接诊后第一句问的是:“改变体位对您的头晕有没有影响?换句话说就是头晕时躺下后头晕减轻吗?”。家属讲:“您这么问倒提醒了我们,老太太就是这样的,站立和行走明显,坐下或躺下减轻,平时头晕时她总愿意躺着,不爱动身。”我马上让助手量血压130/80mmHg(卧位),115/70mmHg(即刻立位),125/75mmHg(保持立位20秒后)。教科书上讲,要诊断体位性低血压标准是立位的收缩压比卧位的要下降幅度超过20mmHg以上(而且是保持立位3分钟左右后才测量的)。其实达到那样标准的病例我也见过几例,几乎是一起身就明显头晕,病人主诉常常就直接告诉接诊医生了,大多能被医生发现的。但现实是更多病人的血压下降未必达到那么严重的程度的。收缩压要下降不到20mmHg,照样也会头晕嘛(我自己姑且称之为“体位性血压下降”),只不过没那么典型,且症状时轻时重,需要医生考虑到此种可能性,需主动去问病人(“头晕受体位的影响吗?或头晕时马上躺下会好些吗?”),去测量不同体位血压的(可以测量卧立位,也可以测量坐位和立位)。这种病人(尤其是基础血压正常或稍偏低的),在用药时,扩血管或降压药要非常慎重使用的,即使不得不使用,也要用温和的药物,量要偏小些,否则不仅无益,反而有时加重头晕。(见此文最后附录1:测量卧立位血压的方法)。若存在体位性血压下降,而总体的血压又没超过140mmHg的话,不妨口服文拉法欣,此药本为抗焦虑抑郁药,但有升压的副作用,这点刚好利用其副作用,同时能适当改善这类病人或多或少的焦虑抑郁情绪。同时可以予肌肉注射或口服维生素B1、B2、B6和甲钴胺等神经营养药的。体位性血压下降反应的是植物神经功能下降或血压调节能力的下降。常见于65岁以上的老年(机能下降了),若出现于65岁以下的病人或青年人,常见原因是着风寒侵袭或体质很虚弱。体位性血压下降的幅度越大,头晕可能越明显,但反之未必成立。还有一种情况是有的病人于站立位或行走时头晕明显,但坐位或卧位后减轻,但测量不同体位的血压并未发现大的差别(即使反复测量)。这种情况怎么考虑呢?若找不到其它可以解释的情况,仍要考虑植物神经功能下降的可能(程度相对较轻),治疗参见上一段,仍可以试用文拉法辛的。评论:此病人的头晕是脑供血不足的表现,其主因自然是脑动脉硬化,但体位性血压下降又加重了其头晕,故扩血管药反而应慎用的,或不应该用的。但愿同行们能多注意一下这些情况,若想到了,就要不辞辛劳不嫌麻烦地给病人量不同体位的血压,且方法要非常准确快捷才行,具体测量方法请参见正文后面的附录:20100614附录3:测量坐-立位血压的方法(同时附上针对性的用药建议):例7:dihod于20130213在网上向我提问:62岁男性,眩晕特别厉害两次,该如何避免再次发病?病史简要:2008年5月1日,中午起床后突然眩晕,入住长治市医学院附属和济医院,连续一个星期头不能动,一动就晕;治疗2个星期后出院。当时诊断为:后循环缺血、颈椎病。2013年1月15日开始有头晕症状,1天后加重,入院治疗,两个星期后出院。(1)血糖稍高、血脂异常,五分类血常规与肝功电解质检查等正常。心电图:正常。(2)磁共振(MRI)诊断报告单:①头颅MRI平扫未见明显异常;②头颅MRA扫描未见明显异常;③颈椎病颈4-6椎体前缘轻度骨质增生,颈3-7椎间盘突出,伴同水平椎管狭窄。(3)超声诊断报告单:双侧颈总动脉、右侧颈内外动脉起始处,左侧颈外动脉起始处管壁毛糙。【点滴】盐酸倍他司汀注射液;注射用盐酸丁咯地尔;依达拉奉注射液,注射用奥扎格雷钠;神经节苷脂钠注射液;胰岛素注射液。【口服】龙灯胶囊、阿斯匹林肠溶片,血脂康胶囊、附椎骨通胶囊。出院后一直感觉头脑不是很清醒。计划2月21日下午到北京请闵大夫面诊,想知道准确的病因,以及以后的生活中的注意事项,避免再次发病住院。闵宝权的回答兼评论20130213:象病人这种情况,一般很难找到准确原因的,只能面诊大夫根据自己的经验大致推测而已。病人62岁了,估计似乎既有动脉硬化的成份,又有颈椎骨质增生的成份,二者均可能是脑供血不足的原因(或多或少),但似乎又无法解释持续性头晕。另外最初的眩晕可能有血管痉挛的成份或位置性眩晕的成份,但后来持续的头晕又该如何解释呢?故我要结合病人前来面诊后相关询问才能进一步判断:病前有无其它诱发原因?病后心情如何?睡眠如何?体位对头晕有无明显影响?体位对血压有无影响?还有哪些因素会加重头晕或缓解头晕?等等。当然你们来找我面诊时不妨主动给我提及老人自己的心情、睡眠、病前诱因等情况。当下我很忙时,有时可能一心几用时,未必都能统统问个遍,未必能详细询问,但我一般都能有个快速和大致的判断。若有外界或心理原因,必要时我还可能会推荐心理助理给予心理访谈或试验性浅催眠放松训练试试的。20190117:目前我通常的做法是:当我现场估计到病人可能存在心理方面的因素后,我会立即让团队当天在门诊值班的心理老师带病人去给其义务聊15-20分钟,我们也称为介绍性访谈。任务是:1、再次收集关键的核心病症信息,2、评估病人的心理状态,若有较明显的心理因素,3、介绍心理咨询的作用机制,建议做正式的心理咨询,每次50分钟,及可能的收费标准(300-600元)。故等来京找我面诊后再说吧。面诊时更容易获取很多信息,更容易分辨纷繁复杂的各种信息。20130321闵宝权:我不确定后来病人是否来找我面诊与否,故无从得知他后来的情况。找到上面我讲到的原因看似简单,实在对大夫的综合能力(知识技能和思维能力)要求很高的。这牵涉到大夫对具体个案病症的大致理解和现场准确把握(包括询问病史和查体),以及能否对导致头晕的纷繁原因做到乱熟于胸。201209242:10AM类似例6的病例需要大夫测量一下卧立位(或坐立位)血压即能发现核心的器质性原因,若大夫想不到,他/她肯定不会测不同体位血压的。即使想到了,大夫们未必会测量的,尤其是当门诊工作非常忙时。经反复培训和提醒,我的助手们对此已经烂熟于胸,常常主动询问病人体位对头晕的影响,并且主动帮我的门诊病人们(数量占一半左右)这么测血压的。但若我仅是一个人出诊呢?非常忙时,坦率讲,我一个人也不会太积极测量血压的,除非病情很典型或很疑难。故诊断这些所谓的“疑难杂症”,既需要一线广大大夫们广博的医疗知识、长期大量的医疗实践、文化积累和宏观把控能力,又要想到非常具体的细节(比如体位对血压的影响,而且要真正落实到实际测量动作上),还要费更多心智去核实各种(小)疑问。要让一线大夫们做的这些很难啊!似乎也不太现实,要做到90%好的话,这需要他们个人内心有强大的内驱力,而他们内心的动力何来呢?行业的整体技术水平和人文素养的提升又靠什么呢?合理的符合人性的激励机制恐怕是最需要的(物质和精神均需要,而且必须是物质在前,精神再后,否则就落入俗套--“人人表态表决心,高高挂起怠慢行”)。光一个血压因素,就牵涉到如此多的因素,还有其它几十项原因和因素怎么整合呢?关系到心理因素的识别和谈及,更复杂,对大夫的相关要求更高更多。(详细请参阅:《医者需具备的综合素质》)据我个人经验和观察,5-10块钱的挂号费,大夫们心里是很无奈的(难免有些愤懑)(即使医改把挂号费提高了40元,又有多少比例具体分到大夫个人头上呢?).....,故懒得费劲(禅思竭虑)去琢磨细节的,懒得去揽小事情做的,尽管此刻测量卧立位血压非常关键和重要的(这部分是任何层面的政策、号召、口号甚至惩戒措施等无法也不可能硬性驱赶大夫去做的,除非政策层面能真正激发他们发至内心的心甘情愿、喜爱、钻研,当然目前不少大夫在个人层面还是很敬业的嘛!这些大夫内心的自我驱动力往往很强的,受外界因素的影响较小。但数量上无疑只能是小部分)。在我的印象里,能想到体位对血压的影响而广大大夫实际能想到的,不到1/10,想到又真正去测量的,恐怕不到1/20。大夫想不到这些犄角旮旯(教科书上根本就没提及过,指南也仅能是一带而过,若有的话),更做不到这些细节,不管他们的服务态度多好(现实中无法好在哪儿去的,行医不过是个不错的饭碗而已,内心的积极性无从真正被激发),看病的实质品质肯定要大打折扣的,但广大病友能指责广大大夫们吗?换成谁坐在现今大夫们的位置上,谁肯定都好不到哪儿去的(甭管最初想当大夫的意愿多么强烈多么高尚和多么崇高!!)。在与他人身上的病魔心魔斗争中,能有几个百折不饶不达目的誓不罢休不搞个水落石出绝不收兵?就像大家都大骂官场腐败,都希望个个包公在世,但现行体制下,谁坐到那些位置上后,有几个能独善其身呢?有几个能为了最初的朴素的理想愿显得“二”呢?愿不顾某些潜规则去做到铁面无私六亲不认呢?愿去当拼命三郎对结果孜孜以求一心为大众着想为理想奋斗为公理而战为良心无责而不及其余呢?一切均人性使然,无所谓对与错。对医者人性层面的分析请详细参阅:《医患关系,重在沟通:医患紧张,深层根源何在?》其它能导致头晕的各种可能性:不典型的癫痫发作、高颅压、颈椎退行性病变导致的头晕、颈神经根性病变、头皮神经炎、脑干各种病变、颅内占位、小脑病变、内耳迷路病变、脑炎、神经元炎、不同层次和程度的前庭功能短期下降(见后面另述)、低血糖反应、低血容量/低血压性头晕、心源性头晕、反射性晕厥、心因性或功能头晕、肝肾功能衰竭、肿瘤源性和眼源性头晕等病例我就不再讲了。心因性头晕—心理因素引起的头晕、作为躯体化症状的头晕或功能性头晕(包括外伤后的神经症性反应)例子自然也是很多的,可参阅我有关头晕或神经症方面的文章。(比如:《释梦案例(付插图):头晕20载—怪梦连连,露其心迹》)(比如:《睡眠差多梦头晕3年(一):能治否?可以肯定不是脑供血不足》)(比如:《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》)(其它未在此文谈及的与头晕相关的原因请详见“头晕相关文章”里另篇文章:《北京体育广播访谈:常见头晕的鉴别和应对》)最后总结评论:光是一个头晕症状就包含了许多辩证求证施治的许多方面,故需要接诊医生仔细而又重点突出的去询问病史和体格检查,而不是一上来就归到脑供血不足或颈椎病血管型里去,也不是上来就马上让病人去做头颅CT或MRI就能发现问题的,比如心理因素导致的躯体化症状是目前各种医疗检查难以探明的。传统医学思维通常要求医生要遵循生物学观念,总想找到客观的病变证据,求助的检查就越来越先进和高级了,甚至短期内反复做类似的检查。由于没有考虑到另一极(心理性因素)的可能性,医生和患者有时会陷入生物学模式而难以自拔,非要化验或仪器查出问题根源才肯罢休。故不难理解:经常见到病人看过很多医生、做过或反复做过很多检查仍不得求解。医生无奈,病人更无奈无助啊!!许多病症不是化验或高级检查能发现异常的(无论什么检查结果均正常),比如功能性(心因性)的躯体化症状。兴许医生几句技巧性的谈话即能发现问题所在,或测量一下卧立位血压以评价不同体位对血压的影响,或用小针查局部头皮或皮肤的感觉异常就能明确病变性质(比如头皮神经炎所至的头痛和头晕),而非高级的CT或MRI什么的所能查出什么。可谓尺有所短,寸有所长。医疗技术的飞速进步确实给医疗工作带来巨大便利。但目前似乎有这样的趋势:医生看病越来越依赖于各种仪器检查了,而有意无意忽视了自身的医学临床基本功的历练:寻问病史和体格检查,既要做到重点突出,也要有的放矢。就像探矿,既要钻头过硬,又要知道往哪儿下钻。据我个人经验,若经治大夫能比较有经验地寻问病史和体格检查,80-90%的门诊病例在初诊时大夫即能看出大致是什么病了,5-10%需要进一步做检查来印证或发现问题,最后1-5%的病例确实非常具有挑战性。其实不管看什么病什么症,我个人观点是仪器方面检查目的应是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能,而不是撒大网(撒大网有时也未必有用的!)。也没必要短期内无故重复同样的检查。(故官方仅要求医院限制药物比例尤其局限性,这样也会驱使大夫们多开检查单,开大单)如何合理检查?如何提高和发挥医生的专业智慧?医生脑力劳动的贡献与实验室检查及仪器检查孰轻孰重?如何均衡?这不是几句话能说的清楚的,牵涉面太广。医学有其特殊规律:需在实践中成长,在摸索中探究,在冒险中创新;需随时堤防无法完全可以预见或避免的风险(我粗率调查过周围的行医者,95%的子女拒绝学医。再看看垄断行业的子女们的选择,截然不一样的)。行医者的入门和继续教育培训成本本来就很高,若外界对行医者太苛严,行医者为防范风险,可能缩手缩脚,检查过度的可能性就会增加。优秀人才进入此行业的人数就可能明显减少。至少有一点是肯定的,人体的精密奥妙难以词表,绝不象机器想换哪个零件就能换的,故医学确实博大精深,行医者的脑力价值肯定要远大于仪器的价值,对行医者(良医)的综合素质(智商、情商和人文素养)要求应该是非常高的,怎么强调都不为过(一项核磁检查900-2000元,一个挂号5-10元{5元脑力劳动指挥2000的检查?},医生的脑力价值如何体现?一项科研课题几十上百千万,仪器和试剂耗费占绝大多数,科研人员的脑力报酬占比很小,一线具体干活人员的利益无制度上的保证,主管专家精力多耗在占位置、拉关系、抢资源等方面了,科研的质量如何保证?扭曲的价值回报体系必然伴随着各种扭曲的补偿现象、消极怠工现象和浪费现象!)不管如何,作为大夫,既然已上医船,还是应努力划桨的,如何划好浆,把船上的病人安送至河岸,找到安心回家的路,行医者还是应尽心尽力、尽职尽责的。(请参阅《行医如行船,爱当船身勤作帆—网上咨询集锦》)医学即是一门科学,也是一门高深的艺术,行医者能真正做好本职工作,这一切的统领或核心是医生的辩证思维能力,而且需不断提高、与时俱进啊!学无止境,知识就是力量,知识需要平时不辞辛劳的吸收整合和积累,对有用知识的有效整合,其统帅就是人的思维能力。知识好比散落一堆的珍珠,而思维就是核心细绳,把这些珍珠串联起来后,最终才能成为珠宝。知识好比玉石,思维是雕刻刀,不经常磨刀,有如何保证刀锋锋利呢?有各种的玉石,即使有好的雕刻刀,不辛勤劳作,又如何有好的收获呢?世上事林林总总,实质性道理大致如此而已。其它案例分享:?20180405:今天是清明节,休假3天,我要好好把这几篇文章重新梳理一遍,做一点修改,加稍许内容。当医生久了,接触芸芸众生,对社会个基层的状态和人心人性会有更多的了解,对我们接诊、对诊断和识别有帮助,我经常对年轻医生讲,当医生要眼观六路耳听八方,要用心去观察和了解社会、民生、民态、民心,看病时要围绕症状尽可能详细了解病史也要有能力抓住其核心要素,要能简捷中肯的查体,而不是漫无目的的撒大网(看似查体很详细,未必能抓住重点发现有意义的蛛丝马迹)。若能做到这些,一个有经验有水平的医生在门诊接待病人时,仅通过询问病史和查体,就能95%的把握能给出大致正确或恰当的诊断和治疗。所谓化验和仪器检查,应该是印证医生心里的大致判断或某些情况下为了排除某些相应疾病。这就是我一贯的行医原则:下笔有理,反对目的不清楚的大检查、大撒网式的检查和化验,反对开大药方,开无用药。举例:某男士、38岁,行走不稳,四肢无力和麻木,我问他的职业,他说是警察。我脱口而出:您酗酒吧,他说,是的。某男士、50余岁,血压正常,突然左侧偏瘫,头CT显示脑梗,我立马猜出他大量抽烟,果然如此:2包每日。某女士、76岁,焦虑失眠1个月,否认家里有着急事,我问最近亲友好友里有病危或离世的吗?家属回答:是的。某男士、30多岁,要求开大量安眠药,面色蜡黄,我感觉他吸毒,我没有详细询问和核实,给他开了2盒安定了事。某男士、50余岁,高官,头晕4个月,各方就诊,无解,多位医生给其联合会诊,有的考虑是脑供血不足,有的考虑颈椎病所致,我考虑是植物神经功能紊乱(也就是功能性的可能偏大)。他当场不取舍。酒过三巡,他私下悄悄问我为何这么考虑,我回答,凭经验,我估计他最近有不小的压力,他笑了笑,说愿让我给他治疗。次日我派2位心理老师前往他工作的部里,大致花了50分钟,简单询问(对达官贵人一般不要询问太仔细)后给他一个催眠放松和人格意向对话,再顺势导入某些暗示。效果非常好。因为他的领悟力很好,且背后各种条件非常优越。某男士、40余岁,农民工打扮,四肢麻木。我直接问他:最近在田里打过农药吗?他说是的。而对另一位城市大姐,我就问,最近用过什么药?她回答,顽固性腹泻,用过1个月的痢特灵。某女士,62岁,简单四肢麻木,发作形式飘忽不定,受情绪的影响,我立马猜到背后有委屈之事发生,果然她最近与某亲人有冲突。男孩,14岁,左手掌简短火辣辣的疼,按理我应该考虑周围神经病,但我简短体格检查(仅查手掌的针刺觉),没有异常,我考虑应该是功能性的。我笑笑:看来左手替右手受过了,经常挨打吧?他点点头,泪水就一下子流出来了。各位看官,是否觉得看到此某名奇妙?答案见此文最后面的备注。某女士、60岁,持续头晕1年多、双侧听力不好几十年了,有医生说是内耳病变引起的。我说听力应该是几十年前用抗生素引起的,过去为何不经常头晕呢?60岁,她应该有动脉硬化和颈椎病,但也不是主要原因,我直接问她发病前有无不高兴之事,她说没有,那睡眠呢?她说还可以吧,语气比较软。我再追问,到底睡眠怎么样?她说:就是醒得早,5点就醒了,难再入睡。后来我让她儿子和女儿去诊室外回避一下,她终于承认有些不高兴之事,与某位家人有隐形冲突的。20年前我管理宣武医院神经内科的杂病区病房时,某日来了位住院男病人、60余岁,腰疼非常剧烈,改变体位是更明显,我让手下的住院医和轮转的研究生先去床旁询问病史和查体,快60分钟还没有返回医生办公室,我就去病房里看个究竟。他俩还在详细给病人查体,从面部颅神经、胸腹部和四肢,一项不纳,查得很仔细和认真。我简单几句话,用手往他的腰背部腰椎4/5棘突轻轻一压,我就判断,高度怀疑腰椎局部肿瘤,马上安排拍个床旁X片子吧,腰椎椎体有明显破坏。3日后腰椎核磁和胸部CT证实,是肺癌腰椎转移,再请相关内外科会诊,没法手术,只能姑息治疗,随和转至某康复医院。25年前我在北京协和医院的外宾神经内科病房当住院医时,某日收住一澳门籍中年男士,双下肢截瘫2周了,门诊以脊髓病待查收住院的。我接待他几分钟,我马上询问,你身上还有其它包包或不舒服的没有?他说口里不舒服,一张口,下牙龈有包包,肿瘤昭然若揭。后来很快证实,属于口腔癌,脊柱转移了。风发正茂,人生如此,悲催啊!既然我已经当下作出了诊断,我当天的住院病历就自然写得非常简单,命运是此病历多次被诟病被公开批评,领导说我写得太简单了,我解释,没有用的!只能隐忍了!谁叫我是一小兵呢?!不过,说话又说回来,我在协和医院1年的超负荷实习和当5年的规范的住院医师,受到规范和严格训练,对年轻医师的初期成长和打基础是非常好的。后来宣武医院后,这边更注重实战和结果,每天接待多数倍的病人,规则相对宽泛一些,没那么严格,更适合我的风格,专业精确和简捷并重,随性和创新随行,再加上这边领导们的大度和宽容,我才仅仅靠着完全专注于临床工作(不申请课题、也不申请硕士生导师),能建立和带领一个颇有实力的实战型的临床心理团队,把门诊临床工作和临床心理咨询(针对心身疾病)工作做得风生水起,创新临床服务模式,公益和市场化并举,惠及医疗和心理同行,造福更多的百姓病友。但医疗工作面临很多不确定因素,因为疾病既有普通规律,又有特殊性,病症往往不典型,有时像雾像风又像雨,医生若没有很高的悟性和很强的思辨能力,仅能识别大多数典型的病症,对不典型的或少见的病症,往往不能很好的识别和中肯的处理。故行医者又要保持一颗谦卑的心,虚怀若谷,好学好问,勤于实践,善于总结反思。就像我多次与医疗同行交流时讲的:欲成良医,专业和人文并重!某女,65岁,右侧周围性面瘫一周,我考虑周围性面神经炎,予激素和B族维生素治疗2周,效果不佳,我解释:可能是年纪大了效果不好,没再多想,又2周,家属带来外面的头颅核磁,显示脑干右侧有肿瘤。我的相关总结和反思:对老年病例、疗效不佳的、或病症有变化的,要保持更多的警觉,是否有其它潜伏的疾病,下笔开出的不管是检查申请单还是药方,都要多份心眼多份警觉(鉴别和随诊的意识)。故我国老一辈的著名医学大家张孝骞曾说过:一生行医,如履薄冰,如临深渊!附录一、:行医28年感悟检查不在多少,在于必要和中肯与否,还需分清轻重缓急,要考虑病人实际的经济状况。解释的话不在多少,在于恰当与否,病人能否理解和认可(内心感知)。药不在贵贱,在于对症与否,中肯与否。(看实际疗效),要考虑病人的经济状况。关爱是否真诚,不完全在面上的言行,更在于人心的感知。我们作为临床医生:把病人接待好,把病诊断相对清楚,处治相对合理中肯就行,其它其实都是浮云。莫被浮云遮望眼,人生事事化菩提!若能做到此,医生应有高悟性、仁慈心、对专业的狂热喜爱和执着追求!简言之:欲良医,专业和人文并重!人一出生就迈向目的地,排队靠向天堂之门。医生就是当你向他求助时,他使出浑身数解,帮你尽量减慢挪动速度的那个令人爱恨交加的穿白大褂的人。但他说,他不是白衣天使,他愿帮你忙,不惜得罪死神辅助你与之对抗,只是他的职业职责要求而已。就像战士保家卫国,就像环卫工人清扫垃圾,就象宾馆服务员的贴心服务,就像农民伯伯的辛勤耕作,就像飞机驾驶员的小心操作,就像运动员的反复苦练,就像公仆的全心全意为人民服务。书山有径勤为路,学海无涯苦作舟。教师的职责是教书育人,授业解惑,培育人的心灵。病来如山倒,病去如抽丝,世事皆浮云,唯有健康高。医师的职责是医治疾病,解人身体病痛,抚慰人的身心。民众应做的就是爱惜自己的身体,远离不良嗜好,防未病,治早病;尊重爱护令你爱恨交加帮你对抗死神的那个穿白大褂的那个并不完美无缺的人,更应尊重引导你孩子学习成长的教师。身居庙堂的父母官们既要考虑大众的殷切和美好需求,也要考虑医学的特殊内在规律,考虑如何提高从医者的内在积极性和创造性。“比医改危机更可怕的是:目前最优秀的孩子都不学医了”(请搜看网络文章)我个人私下担忧的是:当我老了,我去找谁看病?我能相信谁?我本是个完美控啊!我当医生时,尽量善待我的病友,今后当我生病时,谁能善待闵老头?附录二:头晕是否每次均需做头CT?若临时头晕/眩晕,病人无明显头痛、颈项强直、复视、偏盲、眼球震颤、嘴歪、言语含糊、伸舌偏斜、肢体麻木和无力等。简单说除头晕外,没有其它明显的症状或明显的体征,可想办法让病人坐下来或平卧,动作应缓慢些(若手上有扩血管类的药,可临时口服),若半至1小时后明显缓解,则不必送医院;若1小时后无明显缓解,可送医院急诊。我值急诊班时,若仅是单纯突发头晕,没有其它明显的症状或明显的体征,我会争得家属的理解后仅予静滴扩血管药和活血化瘀药,明显缓解的话则能证实是单纯的脑供血不足(最常见)。不缓解或有加重迹象的话,则接着再做头CT和其它检查也不迟的。(我这么处理过程可能需花费更多的口舌来解释,远不如直接让病人做头CT来得简单明了,而且风险更小。这就是为何门急诊值班的一线大夫喜欢上来就直接开出头CT的主要原因之一吧。)另外有几种情况无需考虑病人的临床表现即可安排做头CT:A、家属根本不听大夫的解释,强烈要求做头CT或MRI的;B、大夫给解释后,家属反问大夫您敢肯定或保证颅内没异常吗(谁敢保证百分百的某种可能?);C、大夫给解释后,家属内部意见严重不一致的;D、家属属于过份胆小慎为的,或对诊断和治疗要求都非常苛刻的;E、头部外伤后头晕来就诊的(若还没做过CT)。当大夫的建议和家属的决定不一致时,不管接诊大夫考虑有没有道理,若大夫建议或坚持做某项检查(也做了相应解释),而家属因经济原因或其它各种原因不愿按大夫建议做急诊某项检查,不妨家属签字确认放弃。我的一位朋友其父70多了,经常头晕,曾经常送急诊,曾短期内多次做头CT(家属心里自然就有疑惑了)。自从听了我的解释后,他恍然大悟,基本能理解大夫当下不同的处理风格和深层次的心理原因。有时老人出现头晕后,在家观察1小时后明显缓解,即免送老人去急诊,有时去急诊后签字放弃头CT检查,临时输输液,头晕缓解后当晚即回家了。但前不久老人头晕伴一侧上下肢体麻木,他也听从接诊大夫的建议当时做了急诊头CT的(尽管结果显示正常)(当时是夜里10点左右,本想电话咨询我的,想想急诊神内值班大夫要求做头CT的解释也在理,就直接听从大夫建议去做头CT了)。?附录三:测量坐-立位血压的方法:在我接待头晕的病人时,最常问的是“您的头晕受体位影响吗?或您感到头晕时,马上坐下来或躺下后头晕会有改变吗?”。若病人回答坐下来或躺下后头晕会有所减轻,或站立行走头晕更明显。我会马上让助手给测量坐立位血压。测量坐位和立位的血压方法(每一位置最好快速测量两遍或三遍,以保证准确):坐位测量血压时,听诊器的头应放在肘关节内上2-3厘米处(此处的肱动脉搏动较明显),保留在血压计袖带下面而非袖带外面(这点与教科书上不一样的)。坐位测量血压后,血压计的袖带不松解,保留13--150mmHg左右的压力,听诊器的头仍保留在袖带下面而不会脱落,让病人快速站起来,马上再测血压,20秒后再测量第三次。此时大夫一手端血压计,另一只手手握冲气囊,站立着操作。如此的话,测量立位血压,均可由一人独立完成。卧-立位血压测量方法同理(我在门诊改为测量坐立位血压,优点是简便快速易行,不必让病人躺下)。(少数虚弱卧床的病人也可测量卧-坐位血压)记录血压格式举例:140/80mmHg(坐位)125/75mmHg(立位即刻)135/80mmHg(保持立位20秒后)(有的过20秒又恢复原水平了,有的未必)多数人的立位血药与坐位是一样的,若立位的高压低于坐位的高压,其差值>10mmHg以上即有明显的临床意义,严重的可能>20mmHg,差值越大,站立/行走时头晕越明显。体位性血压下降,大体反应了植物神经(关于血管紧张度调节)功能下降,常见于下面情况:A老龄人70岁以上,B脑干小脑萎缩C重感冒以后,各年龄阶层均可能,D头颅外伤后,E特殊情况:如格林巴利综合症、低血液容量、心脏功能衰竭、整体虚弱的病人,F不明原因,等等。教科书上强调应保持立位3分钟后再测量立位血压,高压低于卧位的差值>20mmHg以上即称为体位性低血压。介于20-10之间的我姑且称为体位性血压下降。前者很少见,头晕症状会非常重,病人行走受到明显的影响!多数能被大夫考虑或测查到,后者往往就被广大医生忽视了(可这部分临床上更多见啊!!一例典型的体位性低血压,往往对应几百例体位性血压下降)。需注意的:每遍或每个位置点的血压务必反复测量2-3次(10-20秒内),如此方能准确每个位置时测量数值。若不同体味测量完毕后有些拿不准的,等病人休息5-10分钟后,可以不妨重复全套测量过程。有病人家属提及,当他们去医院向医生提出测量坐立位血压时,有的大夫不太乐意测量。那就需要诚恳的与大夫沟通了,需等大夫不太忙时再说。必要时把我的此篇文章全文打印下来送与大夫。我相信若他/她仔细看完此文,会明白和领会我所讲的。若存在体位性血压下降(当然也包括体位性低血压),大夫们该如何处理呢?首先是不要再用扩血管药了,其次若总体血压未高于140/90mmHg,不妨用a-受体激动剂。也可以用文拉法欣,这虽然是个抗焦虑抑郁药,但同时有部分升压的(副)作用,我们就利用后者适当让病人的体位性血压下降幅度有所缓解,其后自然相关因素引起的头晕就能有所缓解,而且还能改善焦虑的情绪。同时再让病人口服维生素B1、B2、B6和B12(最实用实惠的神经营养药)。具体服法:文拉法欣75mg1次睡前服,连服4-6天,若无明显不适,增量为:文拉法欣150mg1次睡前服。口服维生素B1?B2、B6和B12(或甲钴胺)个1粒每日3次。注:维生素B12的改进型有甲钴胺、腺苷钴胺等。同时可以用下面的中成药,以补肾提气:补肾益脑、补肾健脑、苁蓉益肾、心脑欣、六位地黄等同时可以用枸杞、红枣(人参)泡水喝。(注:若不用文拉法辛,为了提升血压,也可以直接用屈昔多巴)附录四:(青)中年人为何有时短期内莫名其妙突发头晕?有时劳累、着风、着凉、中暑、缺觉、饥饿或剧烈运动或心情大起大落后,或莫名其妙觉得有没什么诱因,年轻人或中年人突然出现较单纯的头晕,一般没有明显头痛、复视、嘴歪、言语含糊、肢体麻木和无力等症状,其原因可能是血管痉挛或前庭功能一过性减退,导致数分钟、数小时或数日的头晕。平躺休息或睡眠可能就是最好的治疗,几小时或1-2天左右即能自然缓解。我在急诊值班时,碰到这样的病人时(没任何体征,血糖也正常的),常常给病人输瓶葡萄糖或生理盐水,同时加入VitC或银杏叶制剂等,病人同时再歇歇,数小时(最多2-5日)后头晕明显缓解了。若在门诊,简单开几天的药(维生素B族,扩血管药等),注意点休息和睡觉,过几天头晕就好转了。若不缓解或加重,再做各项化验或头颅CT/MRI什么的也不迟,或治疗需调整或加强力度。上段文字里讲的各种原因导致的头晕(不太重,持续时间不太长,否则要考虑前庭神经元炎的可能),在面诊大夫看病后,在除外其它器质性病变的前提下,不妨短期使用下面药物(用药务必通过面诊大夫的开方,到医院或医疗点购买,而非病人自己决定,自己购买。即使网上或电话咨询过闵宝权大夫,也应如此的)。头晕的病人一部分可能合并有脑白质变性(或轻或重),头晕是否与脑白质变性有关联很难确认的的,而且脑白质变性有时难区分是脱髓鞘还是缺血性的。若头晕伴有比较明显的脑白质变性,通常情况下也可以试采用下面药方(红色字体部分)。(针剂可用5、7、10天,症状轻的可用的天数偏少些,症状重的话或前5天效果不理想,用的天数可以多些。)维生素B1100mg?im(肌肉注射)1次/日5--10天维生素B121.0mg?im(肌肉注射)1次/日5--10天(注:维生素B12的改进型有甲钴胺、腺苷钴胺等。)0.9%氯化钠250ml银杏叶制剂2-4支ivdrip(静脉点滴)1次/日X5--10天(实际用几支应该由面诊医生决定的)0.9%氯化钠250ml七叶皂苷钠20mgivdrip(静脉点滴)1次/日5--10天维生素B61粒口服3次/日眩晕宁2粒3次/日若伴有头痛,可加用通天口服液1支3次/日输液时也其同时选用其它一两中改善微循环药、神经营养药(主管大夫视病人的具体情况而定的)。其它改善微循环药大致还有:奥扎格雷钠、马来酸桂派齐特、血栓通、丹参注射液、川芎注射液等。静滴扩血管药:前列地尔、长春西汀、尼莫地平、丁咯地尔。口服扩血管药:氟桂利嗪、长春西汀、尼麦角林、尼莫地平、二氢麦角碱、倍他司汀、胰激肽原酶、己酮可可碱等。抗氧化或清除自由基的药物:硫辛酸、依达拉奉。其它神经营养药还有:脑蛋白水解物、乙酰谷酰胺、硫辛酸、CTP、ATP、辅酶Q、复合辅酶、神经节苷酯GM1、神经生长因子等)若长时间(超过4-8周)总是晕晕乎乎的,或伴有身体其它莫名不适,或伴有心烦焦躁失眠等,适当的检查均没发现明显异常,应考虑功能性头晕的可能(心理因素所致,属于躯体化症状了)。另请参阅“神经症或失眠”里:《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》另请参阅媒体报道(内容更为详尽,包括耳源性头晕、颈性眩晕等):《北京体育广播访谈---常见头晕的鉴别和应对》?附录五:何为脑白质变性?都需要治疗吗?脑白质变性//脑白质脱髓鞘//脑白质内散在脱髓鞘//脑白质缺血性病变//脑白质缺血性脱髓鞘性病变改变等等称谓有些让老百姓云遮雾罩的,经常有病友问我怎么回事?我在此多说几句。不管是脑缺血、脑梗塞、一氧化碳中毒、脑炎、某些物质中毒或代谢性脑病、着凉发热后引起的炎性脱髓鞘性改变,在头ct上均表现为稍低密度像,在核磁上表现为t2片子上是高信号,t1片子上是等或低信号。反过来说单从片子上看,缺血灶还是脱髓鞘性病变是很难鉴别的,要结合年龄、病史等情况综合判断的(这是临床大夫最应该能判断的,影像学大夫在出报告时有时难免草木皆兵了,容易语焉不详或夸大病变的程度)。一般来说50岁以上的脑白质变性多半为脑缺血或脑梗塞(小血管闭塞居多),50岁以下的脑白质变性多半为脱髓鞘性改变。不管是和年龄,若有明显长期的高血压,有大量抽烟或饮酒的话,脑白质变性多半为缺血性质为主的。(关于脱髓鞘的病理基础原理请参阅《周围神经病??症状持久原因难明难治愈》)任何年龄的正常人难免有些感冒,而着凉感冒后,可能会不知不觉遗留脑白质少量或星点的高T2信号,或者50岁以上的人往往因有动脉硬化而很容易出现个别小动脉阻塞,小梗塞和小脱髓鞘在核磁片子上是完全一样的高T2信号,无法区分,很多时候也根本没必要去做区分。不管是脑梗塞或脱髓鞘病变,若病变只要是呈现为零星的或星点的高T2信号(80%的人会有的),往往不引起任何症状的,可以不必理会的。但现实中大夫的解释不仔细或不会解释,病人又搞不清楚病变的具体性质和严重程度,只要一听是“脑梗塞”或“脱髓鞘病变”,自己去网上检索各种信息,马上害怕不得了,焦虑不已,何必呢?就像说猎豹很吓人,但若仅是很小的幼豹呢?个子小多了,仍然是猎豹,您遇到了还有必要害怕吗?或仅是一点豹的斑纹呢?某天因其它原因,比如头晕头痛(太常见了),大夫让做一次头核磁,因为片子上有星点的高T2信号,报告写成“有脱髓鞘或腔隙性脑梗死”(只有性质评判,没有数量和程度评判),其实根本没啥值得大惊小怪的,也与头晕没关系,但病人和家属不知道轻重啊,看到上面的报告后就难免焦虑了。若某位临床大夫?片或看报告后也有些小题大做或语言欠艺术,也懒得给予给详细解释或中肯评价,那病人和家属就更容易紧张了。这样的病人千里迢迢来京求治真是不少(这对目前轻大夫的脑力劳动的报酬体制是绝佳的讽刺,看似廉价挂号,实则最终让病人花了更多的冤枉钱。能全怪大夫这方吗?因为他们内心的积极性没被激发起来,他们懒得去深究各种细节,懒得多解释几句,因为人的脑力劳动远比不上机器的值钱嘛)。不管脑白质变性为何种原因所致,若程度很轻,数量很少,可以不用任何药的;若程度稍明显些,要用药治疗的话,参见附录4推荐的西药处方(此时一般暂不必使用激素的,若确实是脱髓鞘性质,病症又比较重的话,也不妨再试用中等剂量的激素治疗);若脑白质变性的程度很重(成片或大片的),主管医生会视情况而定选择诊断(还有其它多种可能的)和治疗方案的(包括是否用大剂量激素冲击治疗)。(我准备上传几张核磁片子来具体说明。哎,总是不少病人纠结于此,即使他/她头颅核磁上的病变非常小而且轻)?附录六:关于头晕,网上想我提问时请尽可能提供下面详细信息:头晕是视物旋转还是晕晕乎乎的呢?有无视物旋转、耳鸣、听力下降?是否影响走路?是否能正常学习或上班?头晕前有无感冒发热?过度劳累?生气等?有无心烦躁动坐卧不安?平时或最近情绪如何?是否无缘无故发脾气?人际交往如何?睡眠如何?是否喝酒抽烟?量多少?目前所做检查具体有那些?结果如何?之前具体如何治疗的?效果如何?有无高血压?卧立位血压数值?站立和平卧对头晕有无影响?身高和体重?糖尿病?多长时间了?针对头晕的具体用药?也可以按照我网站的经典问答区的“男47经常头晕(头痛)-植物神经功能紊乱”的模式重新提供详细信息。如此的话,我可能相对好判断和提供相对中肯的建议。头晕病人平时应大致注意:起身或翻身应慢些,转头颈或仰头颈应慢些,心情平和,适可锻炼,不必太累,避免着凉感冒等。若抽烟或酗酒,应戒掉。若有高血压或糖尿病,应规律服药的。体型太瘦或太胖都需想法纠正。结束语:最终如何处理各种头晕?延伸到如何处理各种病症?我个人的理解是:单从方法上讲,没有最好,只有相对合适,需遵从个体化原则。针对当时的时机和方方面面的具体情况而言。关键是当大夫的要心中有数,遇到模棱两可的或十分疑难的,不要急于下结论,适当观察数日,有时必要的检查或试验性用药是需要的;有时需要大夫下来另查阅相关文献或直接想有经验的上级医生请教。处治和检查要给予患方合理合情解释,对方最好能大致理解和接受,同时要结合家属的愿望和方方面面的实际情况。关于疗效,不要说得太满或太肯定。即使治不好的病,也要注意言语的委婉和温馨。要让病人和家属感觉,您确实为他们尽心尽力了(当然程度如何没有标准答案)。不管是哪种处理方式,均应取得病人和家属的理解或谅解等等,有时还需试验性治疗观察一段时间,或数次调整治疗方案的。当然大夫这方也希望能得到病人和家属的理解和配合,预期要适当,不要太急,要求不要过高,治疗前后及治疗过程中多与大夫方面沟通。大夫尽量做到我们应该能做的,至于患方如何回应或其它......,是他们的权利,医方不能乞求或强迫患方多理解的,哪怕是被误解或不理解时。当然在当前的医疗回报体制下(塔尖部分的医疗专家往往无忧其病人数量质量及大体收入的),基层的医院里一线大夫们干的普遍憋屈是实话,内心积极性没有被普通和真正的调动起来(尤其是广大基层和广大一线真正干活的大夫们和护士们)。比如是否愿多加班加点是个人意愿或风格,干好实质的70%还是95%绝对没有外力能强迫大夫的,唯有希望大夫个人和整体行业的自觉自愿(不是靠上面口号式鼓动的)和敬业精神更多一些。当然也希望患方对医方多一些理解、宽容和合理善意和支持等等,那平时医患双方就需更多的真诚沟通,多些换位考虑。当然大环境需要的是政策层面的各种保障和正向引导。我个人更希望官方能更关注一线医务工作人员的生存和工作状态,尤其是基层医务工作人员的现状,gdp里多拔点经费到医疗上,尤其是多往基层医疗机构倾斜,只有他们的积极性提高了,能有更多通道提高专业技能,广大老百姓才无需蜂拥至大城市的大医院就医。一句话,我们医方要马不扬鞭自奋蹄,仁心仁术均要练就。患方要对周围身边的大夫们不妨客气些,理解些,包容些,他们也有很多无奈和必须面对的各种客观实际问题,他们内心也常常存有各种负面情绪需要处理等等。尤其是对你们家门口附近的大夫们(不管是哪个级别的)要多呵护些,多惠顾些,多些信任和包容,毕竟远亲不如近邻嘛!何必生病后,不管病大小和严重与否,动不动就往北京上海这些大城市跑呢?应该是尽量就近看病,实在不行再往上级医院跑呗。医方各方面也都不要光顾抱怨了(其实多事医务工作者还是很敬业的),要有感恩心,要有上进心,要有公益心,要有公平心,更要有平常心,我们先尽力做好属于我们的份内事吧。不管是是搞管理、还是搞后勤、还是医疗战线的一线人员等等。但也不要乞求政策层面来照顾到方方面面,家大业大,众口难调,天下事十有八九常常不完美,难如意!!........,一切皆人性使然,不管好的不好的,存在即有其某种合理性。记住:口号喊得震天响,往往是无用功啦!!!!我们大家一起努力吧!关于头晕,更全面的介绍不妨参阅:《北京体育广播访谈:常见头晕的鉴别和应对》敬请关注和参阅我的另篇拙文:《医患关系,重在沟通:医患紧张,深层根源何在?》附录A:关于闵宝权医生个人的相关信息(最新改动20230424):注1:闵大夫给自己的定位和评价:一位纯粹、实干和治学严谨的神经内科临床医生和心理专家!一位敬畏人性、崇尚专业、追求完美、勇于探索和创新的临床心理工作者!一位特别关注青少年心身健康成长和独立思维培养的亲子问题教育专家和推广者!一位具有忧民忧国之怀、助己助人之心、慧己惠人之愿的公益践行者、心理团队创建和开拓者!先后就读于华西、北京协和以及首都医科大学,多次出国交流学习。自2000年起开始研习实战心理技能,先后参加过多个心理流派的理论学习、实操训练和团队培训,接受多位心理名师的传授、指点和提携,并接受众多同行们的指导和帮助!2009年成立“宣武心理咨询与治疗联盟”(简称“宣武心理”),旨在推广心理咨询与临床工作的紧密结合,为广大病友提供专业的心理咨询,为中国的临床心身医疗做出了探索和开创性的工作!注2:目前闵宝权的专家门诊所接待的疾病主要包括:经多方求治未能明确诊断或治疗疗效欠佳的神经内科的某些疑难病症-比如莫名的头晕、头痛、无力、麻木和肩颈酸痛、胸闷气短(除外心肺疾病)、以及其它各种难以解释的躯体化症状和感觉。其它病种尙包括但不限于:抑郁、焦虑、失眠、强迫、职场压力、人际关系困扰、感情婚恋困扰、或青少年的各种心理问题、躯体化病症、厌学、学习障碍、人际交流障碍、网络成瘾、性别烦躁等等。注3:闵宝权大夫的出诊信息北京宣武医院:周一、三、五下午(普通专家),四下午(心身疾病专科),在门诊楼3层(东门的正西侧)的神经内科门诊靠北侧的8诊室。五傍晚5:00-7:30特需专家门诊(挂号费300元),在干保楼2层(南门的正北侧)。通过掌上宣武医院APP、114挂号平台及现场自助挂号机等方式。地址:北京西城区长椿街45号。牛街北口的西北侧。地铁2、4、7、19号线均旁过。联合医疗特需门诊(在北京亚运村中医院内3楼,周日下午和傍晚,属于多点执业),可通过好大夫在线APP或微医APP,微信公号“千屹联合医疗”上面预约挂号,挂号费670元。(地址:北京朝阳区北苑路172号。地铁5、15号线的大屯路东站下车,往南500米路东)。公众微信号加注“闵宝权”可以查询我近1周的出诊提示(若有临时变动也会尽早公布的)。若病症比较轻微的焦虑抑郁或心情波动郁闷等,暂时不想服药,不必非找我面诊,直接想做心理咨询的,可电话宣武心理团队的行政助理张国云老师17718556282,由她帮忙给您直接指派团队内的心理咨询师提供相关心理咨询服务,心理师可以电话或微信里先给您完成义务10-15分钟的介绍性访谈,而后您再决定是否购买此咨询师的付费咨询。注4:欢迎参阅个人网站:https://minbaoquan.haodf.com/上面有40余篇文章,涵盖亲子关系、头晕、头痛、神经官能症(躯体化症状)、周围神经病、脱髓鞘病、痴呆、医患沟通和静坐观呼吸等原创文章。特别推荐:对亲子关系感兴趣的朋友可以在此网站文章区阅读我的拙文《给孩子多些陪伴,给孩子多些自主空间,鼓励孩子与同龄人交往》。注5:欢迎参阅公众微信号“宣武心理”或“宣武心理俱乐部”,上面有不少活动告示和心理咨询方面的精品文章。注6:学会任职和著作:中华医学会和医师协会相关神经心理专家委员会委员,主编专著《房树人画图在心身医学实践中的应用》(清华大学出版社2021)注7:团队建设和相关培训:2009年组建“宣武心理”团队(见前,与宣武医院无行政管理关系)。2016创建“宣武心理助医观摩培训公益基金”,资助一线临床医护人员前来观摩学习。2020与《青年文摘》联袂推出“青少年心理答疑解惑”和“我的青春我做主”等专栏。202304计划创建“京东健康父母学堂”(公益),辅助少年学子的父母改进亲子交流模式和品质。202306拟创建“联合医疗高级心身临床培训班”。附录B、关于“宣武心理团队”的介绍(20230424):A、宣武心理咨询与治疗联盟(简称“宣武心理”)理念宗旨:实战为先,专业精进,市场化生存,商业与公益并举。行动要旨:您的心声,有我在听;爱基于尊重,心化于行动。既往历程:宣武心理于2009年由宣武医院神经内科闵宝权医生创立。旨在将心理咨询与临床工作的紧密结合,为广大病友提供专业的心理咨询服务,为医疗和心理等专业人士提供高品质的心理培训和督导服务。既往成绩:联盟先后为30000余位病友提供卓有成效的心理咨询服务,为医疗及心理同行和有关机构提供400余场专题心理讲座和相关培训,为大众提供了500余场公益讲座和沙龙,广获社会各界的认可和赞誉。欢迎垂询:若有个案及团队的心理咨询及辅导、案例督导、心理各领域培训、讲座和工作坊的相关需求,请联系宣武心理团队的张老师17718556282(也是微信号,微云)。B、关于“宣武心理实战培训计划(全年脱产)”简介我于2009年最初组建了“宣武心理”团队,为了更严格要求和更长远的使命,经过反复斟酌,于2017年7月解散了老团队,重新按更高的要求和标准组建新的宣武心理团队,严进严出,于是就有了“宣武心理实战培训计划(全年脱产)”。2017年10月至2018年9月,第一期“宣武心理实战培训计划(全年脱产)”(初级)已经顺利完成。当初经过3轮面试(150余位),最初有13位学员被遴选后进入该计划,1年后实际顺利毕业的有10位,其中7位于2018年10月被团队聘任留用,并进入随后为期2年的中高阶的实战培训(要求更高、更具体、针对性的培训计划)。她们是:华磊、凌至华、盛金虹、张淼、周山力、李菁、陈艳苹、陈迪(兼职,现任云南某大学心理中心负责人)。随后又进行了3期实战培训,毕业后并在团队留用的咨询师:二期:2018年11月~2019年12月:王琪、张思娜、宋元东、王艳艳、何超、赵立荣、宋丹、任道辉、郭宁、滑东平。三期:2020年6月~2021年6月:孙婧、李泽文、魏旻秋、李蕾、吴一览、邹法刚、张晰伦、汤妮、檀俊环(出国读研中)。四期:2021年7月~2022年12月(因疫情延期):郑菲、唐诚祥、朱春烨、白莹、李秉桀、陈瑶瑶、塔拉、齐娜、朱慧玲、周萧、邢又文、罗轩、林建明(兼职,现任山东某医院心理科主任)。上面的的38位心理咨询师目前也是宣武心理团队一线的骨干老师,他们继续为闵大夫和其他医护人员介绍的病友提供专业心理咨询服务。团队的总督导和总培训为大津秀女老师。关于“宣武心理实战咨询技能培训计划(全年脱产)”培训内容请参阅此公众微信号2023年4月8日的文章《宣武心理/第五期咨询师1年脱产实习计划-今年9月开班》第5期计划现在可接受预报名,针对上面所有的内容,或有心理案例推荐等,均可来电垂询管理助理张国云老师(微云)17718556282(可加微信)。C、宣武心理捐资助医观摩培训公益基金简介内容:欢迎一线医护人员前来闵大夫的临床门诊观摩学习(临时观摩或脱产观摩,不用申请,可直接过来)。医疗系统的心理工作者可申请让宣武心理团队的老师为其进行远程个案督导。目前资金主要来源:闵大夫本人在好大夫在线电话咨询和多点执业的部分收入、宣武心理平台的部分收入,以及其它小范围内的私人或机构自愿捐赠等。基金管理:由第三方管理(北京联合诊所有限责任公司)负责管理。资助对象:脱产2周及以上的前来观摩学习的正在临床一线工作的医护人员(不限科室,不限公立和民营医院)。补助标准:每人600~2000元。仅能用于接受个人体验和案例督导5-10次(由团队内的咨询师指导完成)。助医成果(自2016年以来):已有50余位临床医疗工作者在本基金的资助下完成了脱产学习。具体事宜请联系:宣武心理的助理张国云老师17718556282(也是微信号,微云)。注1:进入该观摩计划,我们团队不再另收观摩者的任何费用,也不发放任何正式的进修培训证明,我们希望您是真的对心理咨询或心身医学感兴趣才来观摩学习。一句话:学本事为主,而非其它,故我们不发放证书。有意向者也可致电张老师17718556282(也是微信号,微云)。注2:若需要神经内科各个亚专业临床进修,请与宣武医院医务处(01081398252)联系正规的临床进修事宜,为期一年,一般在神内科病房急诊轮转,且需要交纳进修费用,并接受神内科总体安排。注意:这点与我们“宣武心理”的培训无关。D:来闵大夫门诊和宣武心理团队观摩学习部分反馈:1:某二级心理咨询师(女)在闵大夫的门诊观摩2个半天后感慨:真是大开眼界,不仅接触了许多种类的心理疾病(过去仅在书本上见过),还看到了闵大夫如何接诊和运用具象化技术快速有效的呈现病人潜意识里的核心情结(包括负面情绪),帮助病人和家属更容易理解病症、病因和根源。正如闵主任说的那样,内科医生其实有两个拐杖或工具,一个是药物,一个是话聊(话疗)。过去我们太注重检查和药物,有意无意忽视了话疗的作用。闵主任还说过“医生本身是味药”、“欲成良医、专业和人文并重”,重视话疗,重视医患沟通的具体过程,重视患者的就医体验,就能踏踏实实提高就医品质,有利于改善医患关系,增强患者对医护的信任。2:宁夏第五人民医院心理治疗师杨梅进修3个月感言:作为基层的心理工作者,3个月的密集学习,完全打破了我对心理咨询的原有粗浅认识。从规范化的初始访谈到悬浮注意(无忆无欲)的共情倾听,从经典精神分析到人格理论,从个案的概念化到咨询方案的具体考量,从咨询设置到咨询伦理,从疾病诊断到心理评估……杨梅老师还曾编写了更详细的文章,详阅“宣武心理俱乐部”公众微信号2017年8月4日的文章《风雨兼程,砥砺前行——我的进修感想》。欲知闵大夫接诊详情,请详阅“宣武心理俱乐部”公众微信号2017年9月6日的文章《心身门诊札记(1):心理访谈不省心,心理老师不好当闵宝权/文》。
闵宝权在北京丰台某小学的家长会上发言(节选)初稿201403,后来又给数个小学的家长集体交流过此专题。最近改动201705,201802,201901,20200424,20230411?若作为父母的
首次成文上传201111,后多次修改,最新修改20181224、20100215/20210417/20230410本文的目的是教大家自我修炼--静心和放松,比较简洁。除了介绍静坐观呼吸的基本方法外,